讲者：蒋利/上海市同仁医院

慢性心力衰竭疾病管理进展

美国从1996年—2000年，经年龄校正的心衰发病率在美国男性人群中达3.8%，在女性中也达到2.9%。2012年ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南中指出，在发达国家的成年人群中，约1~2%患有心衰，在70岁及以上的人群中患病率升高到≥10%。而在我国，2003年全国十个省市随机抽样调查35—74岁城乡居民15518人，慢性心力衰竭（CHF）患病率为0.9%。中华医学会心血管病分会2002年统计住院患者发现，冠心病、瓣膜性疾病和高血压占CHF病因的四分之三。统计5年生存率后发现，CHF的危害大于部分癌症。

2014中国心力衰竭诊断和治疗指南推荐多学科管理方案：将心脏专科医师、心理、营养、运动、康复师、基层医生、护士、患者及其家人的共同努力结合在一起，对患者进行整体治疗。随访监测便于对患者及其护理人员进行继续教育，加强患者与心衰团队之间的沟通，从而早期发现并发症，包括焦虑和抑郁，早期预防以减少再住院率，便于根据患者临床情况变化及时调整药物治疗，提高患者的生活质量。

疾病管理（Disease Management Programs，DMP）

美国疾病管理协会（Disease Management Association of America，DMAA）的定义是：“疾病管理是一个协调医疗保健干预和与病人沟通的系统，它强调病人自我保健的重要性。疾病管理支撑医患关系和保健计划，强调运用询证医学和增强个人能力的策略来预防疾病的恶化，它已持续性地改善个人能力的策略来预防疾病的恶化，它以持续性地改善个体或全体健康为基准来评估临床、人文和经济方面的效果”。

目前常见的慢性心衰疾病管理模式：

家庭自我管理模式：

首先要做到自我检测病情变化（体重、尿量、血压、脉搏等）；其次，合理安排生活起居：限制水的摄入、运动管理、避免诱发因素、避免劳累等、戒烟、限酒；而后提高质量依从性：服药管理及定期门诊随访。家庭自我管理是慢性心力衰竭疾病管理的基础。

医院门诊管理模式：

建立心力衰竭专病门诊通过提高随访率达到规范心力衰竭的药物治疗（尤其是ACEI/ARB类、β受体阻滞剂、利尿剂），减少慢性心力衰竭急性发作及病情恶化次数。国外有研究报道：心力衰竭患者出院后足量使用ACEI类药物的患者占34%-35%，经过专门的心力衰竭门诊规范治疗可以提高到84%。建立心力衰竭门诊专病管理是实施心力衰竭标准化治疗的良好平台，有利于指南的推行。

电话干预模式：

患者在门诊火车出院后仍能得到与疾病有关的医疗服务，操作简单、花费低、非常实用；国外研究认为，电话干预在心力衰竭疾病管理模式中应成为一种有用的工具，它能提高患者的自我管理能力、降低再住院率；此外，还能提高患者的依从性、改善患者的行为方式。

以社区为单位的管理模式：

以CHF患者居住的社区为基本单位，建立由多个职能人员共同组成的社区干预体系。这种模式在亚洲较常见且实用。研究认为，这种管理模式能提高患者生活质量，减少再住院率。符合我国分级诊疗模式的推行。

互联网管理模式：

这种模式在国外已逐渐流行。优点：1.不需要面对面进行交流可以收集需要的临床数据，较普通的家庭随访相比节省时间和交通费用；2.可以进行快速、针对性指导。挑战：1.受经济、通讯设施的限制；2.必须在家中安装好相关系统软件或智能手机并会使用。

目前，慢性心力衰竭疾病管理模式多种多样，但国内外暂没有一个公认的管理模式，哪项因素在疾病管理中起到关键作用不得而知。尽管AHA/ACC的心衰分期已发布多年，但早期心衰（A期、B期）防治仍然没有得到重视。国内大量心衰患者在非心血管专科、全科就诊，诊疗亟需规范。

上海同仁医院初步经验

目的在于拟建立以社区为基础，综合多学科（心血管、内分泌、营养、心理、全科等），对慢性心力衰竭进行早期干预，以探索符合上海社会发展需要的心力衰竭疾病管理模式。

研究内容：（1）调查上海3个社区符合ACC/AHA分期A期和B期无症状HF患者人口基线资料和心血管危险因素，了解上海社区无症状HF患者患病情况。（2）对入选的无症状患者进行队列对照研究，观察多学科（心脑血管、内分泌、心理、营养、全科）干预，分析、评估干预效果和卫生经济效益。

总样本量为5798例；年龄分布在30~90岁，平均年龄68岁；男性3297 例（占57%），女性2475 例（占43%）。其中A期，高血压4888例；冠心病758例；糖尿病2099例；肥胖322例；酗酒14例；代谢综合征205例；风湿热5例。B期，左室肥厚5例；无症状瓣膜性心脏病5例；以往心肌梗死14例。

高血压

高血压患者共4883例，占统计人数的84.3%；单纯高血压：3299例，收缩压达标＜140 mmHg（81.7%）；高血压合并糖尿病：1590例，收缩压达标＜130 mmHg （54.5%）；全科团队认为4011例达标（83.9%），实际达标3181例（69.1%）。

高血压患者降压药使用情况

CCB：2111例（43%）

ARB：1479例（30.2%）

ACEI：333例（6.8%）

复方制剂：300例（6.1%）

α/β受体阻滞剂：331例（6.7%）

利尿剂：80例（1.6%）

抗血小板：556例（11.4%）

糖尿病

糖尿病患者共2104例，平均患病年限8.94年,以空腹血糖以7 mmol/L为标准，达标率48.8%；糖化血红蛋白＜7%，达标率48.1%；社区全科医师对1771例患者判断是否达标，社区判断为达标1235例，占比69.7%，实际按照糖化血红蛋白和空腹血糖情况判断，与社区的判断存在差异（P＜0.01）

糖尿病用药情况

1530例患者接受药物干预（包含胰岛素），占72.89%；1040例患者接受单一药物（包含胰岛素）治疗，占49.55%；490例患者接受药物联合治疗（包含胰岛素），占23.34%。

血脂异常

血脂异常人数为1429例（32.2%）

调脂药物：453/1429例（31.7%）

经过早期干预，患者填写了生活量表，并进行心理调查。

明尼苏达生活质量量表共5564份，原始综合评分88±7.57，转化综合评分92.79±9.40；原始身体状况评分2.64±4.01，转化身体状况评分93.41±10.02；原始情绪评分1.49±2.62，转化情绪评分94.05±10.47；总体评分较高，校正后，得分较高，均大于90分，生活质量较好。

抑郁自评量表（PHQ-9）

抑郁自评量表共5750份。其中无抑郁症人数占90.1%，轻到中度的抑郁症9.3%，重度忧郁症0.5%。

焦虑筛查量表（GAD-7）

焦虑筛查量表为5757份，没有广泛性焦虑人数占94.6%，轻到中度广泛性焦虑5%，重度广泛性焦虑0.4%、

 小结  

目前，上海市中心城区早期心力衰竭患者血压、血糖、血脂控制情况显著高于全国平均水平，但在抗血小板药物和调脂药物使用不足。不仅如此，与血压控制情况相比，血脂、血糖控制情况较差，且社区医师对血压、血糖达标情况存在高估。虽然早期心力衰竭患者生活质量较好，但仍有少部分人在存在焦虑及抑郁，需要相应的干预。在未来，我国也将开展以社区为基础、以专科医师为指导的心血管疾病管理模式，慢性心力衰竭疾病也将得到更有效的管理。

来源：医心网