讲者：赵仙先/第二军医大学附属长海医院心血管内科

冠状动脉瘘是指冠状动脉未经过毛细血管网，而与心腔或大血管（体循环或肺循环）任一节段之间直接相相通（Coronary artery fistula，CAF）。是少见的先天性疾病，其发病率约占先天性心脏病的0.27%~0.40%。随着冠状动脉造影技术的发展，该疾病的检出率不断增加。病因可能为心脏外科术后--瓣膜置换、CABG产生并发症或反复心肌活检。右冠状动脉瘘较为多见，约为56%。左冠状动脉瘘约为35%，双冠状动脉瘘约为5%冠状动脉瘘可进入心脏和大血管的任何部位，引入右心系统最为常见，90%。而在90%的冠脉瘘汇入静脉系统中，肺动脉占17%、右心室占41%、右心房占26%，左室占3%，上腔静脉占1%。目前学术界对CAF有多种分型，常用I型表示单一瘘管型CAF，II型表示多重瘘管型CAF。冠状动脉瘘可能引起血流动力学改变，导致充血性心力衰竭；由于冠状动脉窃血引起的心绞痛、肺动脉高压、感染性心内膜炎及猝死。

治疗

冠状动脉瘘自然闭合的机会少。由于随着年龄的增长，会出现多种严重的并发症，所以，一旦确诊，现在多主张早期治疗。主要治疗方法为外科手术及介入治疗。

2008年的ACA/AHA指南中建议对所有较大的冠状动脉瘘进行手术和外科干预，而不考虑是否有症状存，对小到中型的瘘管只在有症状的情况下进行干预治疗。对于有症状的患者（并发症出现或大量左向右分流等）进行干预治疗已广为接受。但对于无症状或分流量小的患者是否进行手术干预仍存争议，部分报道认为较小和无症状的瘘管可以进行保守治疗，存在自发性闭合的可能。但多数研究者认为，由于在当前技术条件下的手术风险远小于病变进展所带来的各种并发症，为了防止后期出现的潜在并发症，如即使无症状的患者也应给予封堵治疗。对于有心肌缺血、心律不齐、室性收缩和舒张、心室增大、动脉内膜炎等问题的患者，如果CAVF在轻到中度，应当通过导管或手术方式进行。对于极轻微CAVF不应当对其进行关闭。

介入治疗—已成为冠状动脉瘘治疗的主流方法

新型封堵材料--液体栓塞材料（Onyx）

栓塞材料种类繁多，总体来说可以分为固体栓塞材料和液体栓塞材料两类，其中固体栓塞材料包括电解可脱弹簧圈（GDCs），支架，球囊，PVA等；液体栓塞材料包括粘附性栓塞材料和非粘附性栓塞材料两种。粘附性栓塞材料代表为α-氰基丙烯酸正丁酯；非粘附性栓塞材料包括醋酸纤维素聚合物（cAP）及Onyx等。

Onyx 是血管内栓塞治疗的新产品，广泛应用于多种血管病变的治疗。如，动脉瘤、动静脉急性（AVMs）、外周血管疾病、肿瘤。于1990年报道以来，在国外已经进行了动物实验，临床应用也已广泛开展，在治疗动静脉畸形（AV），动脉瘤等疾病中，显示出了无比的优越性，已经有逐步取代NBCA等传统的液体栓塞材料的趋势，成为治疗上述疾病的一种新的选择。

Onyx是有液体栓塞材料是由次乙烯醇异分子聚合物Ethylene-vinyl alcohol copolymer(EVOH)、二甲基亚砜溶剂（DMSO）及微粒化钽粉组成。与粘附性的栓塞材料NBCA等相比，具有不易粘连导管，同行操作等特性。Onyx 与血或任何水溶剂解除后，DMSO将弥散，Onyx的外膜形成，像熔岩，自外向内固化，液态中心仍继续流动，形成一团海绵状物质。

自从此中栓塞剂动物实验及临床应用报道以来，国内外许多学者利用它进行了多种疾病的实验性治疗，包括动静脉畸形，动脉瘤，颈动脉海绵窦瘘等，并且取得了良好的效果。

长海医院经验

2004年5月～2013年12月于我院经冠状动脉造影确诊为CAF患者共63例，其中男性39例、女性24例，年龄26～85岁。临床症状表现为心前区疼痛24例，胸闷、气急28例，心慌、心悸6例，伴黑矇和（或）晕厥发作5例，无明显症状9例。体格检查发现心前区收缩期杂音8例、舒张期杂音2例、连续性杂音13例。X线胸片显示肺纹理增粗、增多23例，心电图异常15例（主要表现为早搏、束支传导阻滞、左心室高电压、ST段－T波改变、心房颤动等）。54例行经胸超声心动图，其中右心室扩大5例、左心室扩大7例、全心扩大4例，左室射血分数＜50%8例，发现CAF12例。9例行冠状动脉CT血管成像（CTA）均提示CAF。

在实际操作时仍存在技术问题，例如，需要明确靶血管开口部位，目前提倡的方法是多体位造影；其次，导丝拆入困难，应选择强支撑力GC(XB、EBU)、弹性合适的PCI导丝：BMW,Runthrogh，在此基础上配合冠心病介入治疗经验；选择可控弹簧圈以及专用微导管塑形。

弹簧圈+Onyx液体封堵材料为复杂冠状动脉瘘的介入治疗提供了一种新方法。它使用安全，即刻成功率高。但是技术要求高，应用前需经严格培训。最后，赵仙先教授强调操作时Onyx注射部位应远离主支血管。尽管Onyx仍有一些不尽人意的地方，但是随着统计的进一步改善，将来的国产化和使用技术的进一步成熟，必将在未来血管疾病的治疗中发挥重要的作用。

来源：医心网