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【CIT2016】张奇:慢性完全闭塞介入治疗中围术期心肌损伤的相关性及患者预后——前瞻性单中心PCI注册结果

发布于:2016-06-12 16:30    

编者按:CIT 2016“CCI-CIT特刊专场:评审CIT临床研究过程中的重要考虑”是值得关注的一个特色板块。国际知名心血管领域SCI期刊Catheterization and Cardiovascular Interventions(CCI)——《导管术和心血管介入》与CIT大会自2015年会议期间合作出版了以“Progress in Cardiovascular Interventions in China”为主题的CIT 2015特刊,而今年也将继续合作出版《CIT2016-心血管介入治疗的基础和临床研究》特刊。不仅如此,今年还特别开设了“CCI-CIT特刊专场”,为参会医师提供与国际知名专家现场交流的机会,中心内容将围绕评审CIT临床研究过程中的重要考虑进行,这对中国心血管领域临床研究的开展及论文发表有着积极地指导作用。19日,即将开启的“CCI-CIT特刊专场”中,张奇教授将带来“慢性完全闭塞介入治疗中围术期心肌损伤的相关性及患者预后:前瞻性单中心PCI注册结果”演讲,除此之外,还将有医师分享有关“真性分叉病变”真的可以被认为是主支支架植入后分支急性闭塞的独立危险因素吗?一项单中心1200个连续分叉病变的回顾性分析”、“女性急性心肌梗死患者行直接血管成形术中应该用比伐卢定的安全性和有效性:BRIGHT试验亚组分析”以及“慢性阻塞性肺病和经导管主动脉瓣植入术之间的关系:系统回顾和荟萃分析”等演讲,通过国际专家的即时点评,您将分享到他们对特刊投稿以及入选CIT临床研究的评审建议及重要思考。

 

文 / 张奇 胡健 杨震坤 上海交通大学医学院附属瑞金医院;副主任医师,硕士研究生导师;心导管室副主任

 

慢性完全闭塞病变(CTO)被认为是目前经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的最后障碍。随着近年来器械的发展、技术的改进和术者经验的累积,CTO介入治疗的成功率已得到快速提高。与此同时,药物洗脱支架(DES)的应用显著改善了患者介入治疗的预后。因此,CTO病变在当代PCI中亦已成为常规治疗病变。但CTO-PCI的复杂性仍远高于其他类型病变,且术中并发症的发生率也明显增高。既往研究证实围术期心肌损伤(PMI)与远期预后不佳相关,针对CTO-PCI中发生PMI患者的预后研究极少。本单中心研究前瞻性连续性入选CTO-PCI患者,探讨其PMI发生率、预测因素及1年临床随访情况。

 

研究筛选701例连续性CTO尝试PCI治疗的患者,最终入选629例导丝成功通过的患者(导丝通过成功率89.7%),其中115例(18.3%)发生PMI(定义为术后12~24 h内CK-MB升高≥3正常值上限)归为PMI组,另外514例归为对照组。研究对两组一般临床情况、造影及介入治疗特征、术后1年临床随访情况进行了比较。

 

结果发现,PMI组中有更多的患者既往接受过冠脉旁路手术(4.3%和0.6%,p=0.001)、多支血管病变(48.7%和38.3%,p=0.06)及右冠脉CTO(56.5%和31.9%,p<0.001);术后有更多的患者存在分支血管闭塞(46.1%和15.0%,p<0.001);同时逆向PCI的比例也更高(6.1%和1.8%,p=0.008)。PCI操作即刻成功率在PMI组明显低于对照组(90.4%和96.7%,p=0.003),这可能和术后即刻血流TIMI 0~1级患者在PMI组明显增多相关(9.6%和3.3%,p=0.003)。术后1年临床随访结果表明,PMI组患者严重心脏不良事件(MACE,包括死亡、再发心肌梗死或靶血管血运重建)的发生率显著增加(12.2%和4.1%,p=0.001),其中靶血管血运重建的发生率增加尤为显著(8.7%和2.1%,p<0.001)。多因素回归分析提示,发生PMI的独立危险因素包括术后最终血流TIMI 0~1(p=0.02),分支闭塞(p=0.009),逆向PCI(p=0.04)和既往CABG(p=0.01);而PMI本身也是术后1年发生MACE的独立预测因素(p=0.004)。

 

本研究结果提示,在当今CTO-PCI已成为临床常规的年代,围术期PMI的发生率在CTO-PCI中仍较高(18.3%),这部分患者其术后1年的临床预后也较差(无MACE生存率87.8%)。与此同时,多因素回归分析表明PMI本身是术后1年发生MACE的独立预测因素。

 

在当今学术界对CTO-PCI热情高涨的时代,本研究结果提醒我们仍需注重CTO-PCI时PMI这一不良事件及其导致的后果。分析PMI的发生原因,多因素分析提示其与分支闭塞、术后最终血流较差、逆向PCI及既往CABG相关。针对这些情况,在CTO-PCI过程中可采取相应的对策及防治措施。这些措施包括尽可能的保护分支血管,特别是在CTO病变节段内的分支血管,其在正向导丝通过后及球囊扩张或支架释放后存在高度的闭塞风险;置入长支架或重叠支架、高压后扩张时冠脉内应用血小板GP IIb/IIIa受体拮抗剂;以及术前高剂量应用他汀类药物等。对于逆向PCI治疗,特别是需要应用Reverse CART等技术时,应用小球囊正向扩张、GAIA等高操控性导丝逆向前行,可能有助于减少血管损伤或减轻假腔程度。研究结果从另一层面提示CTO-PCI仍有巨大的空间以进一步改善患者的临床预后。

 

需要指出的是,本研究仅是单中心经验,病例数相对较少。另外,研究入选患者的时间跨度也较大(2009年起),在近6年中PCI的技术和器械又有了很大的进步,这可能会对研究结果有一定程度的干扰。最后,CTO-PCI成功与否及完成情况和术者经验有一定的相关性,本单中心研究结果可能不同于其他中心。


来源:《医心评论》2016年01期



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