2016年7月22～24日，第十三届心脏影像及心脏干预大会（CICI2016）在北京国家会议中心如期举行。在22日“复杂介入论坛”环节，中国医学科学院阜外医院陈珏教授对旋磨常见故障和并发症的相关情况进行了详细介绍。

随着PCI（冠脉介入治疗）手术越来越多，血管钙化病人也越发增多。旋磨是冠脉介入治疗中祛除钙化斑块不可缺少的手段，可提高钙化病手术成功率。所以对于介入医生来讲，掌握旋磨技术是很有必要的。旋磨技术操作相对复杂，学习曲线长。但在规范操作的前提下并不增加PCI手术并发症。同时，对旋磨相关并发症的预防和处理是安全完成旋磨的必要条件。

冠脉旋磨相关并发症

冠脉痉挛； 夹层； 慢血流或无再流； 冠脉穿孔； 旋磨头嵌顿； 导丝嵌顿和断裂； 心动过缓，方式传导阻滞； 心肌梗死，急症CABG（冠状动脉旁路移植术）,死亡。

1.冠状动脉痉挛

原因：旋磨头直接震动刺激导致，多见于冠脉远端，发生率1.6-6.6。

处理：冠脉内给予硝酸甘；必要时可经静脉或冠脉给予维拉帕米或硫氮唑酮，但要密切注意患者的血压及心率，避免发生低血压及心动过缓。

预防：术前给口服钙拮抗剂和硝酸脂；旋磨前/中冠状动脉内给硝酸甘油；在加压灌注液袋的生理盐水中加入维拉帕米及硝酸甘油；旋磨时从较小的旋磨头开始；每次旋磨时间不宜过长，一般应短于20秒。

2.冠状动脉夹层

冠脉旋磨术夹层发生率低于常规单纯PTCA。造影可见的撕裂发生率1.7-5.9%。

原因：磨头过大，推进速度过快，转速过高、旋磨次数过多。

处理：应尽快植入支架治疗

3.慢血流或无再流

在旋磨治疗中的发生率约1.2-7.6%。高于常规PCI

原因：微循环栓塞；血小板激活聚集，血栓形成；冠状动脉夹层；远端冠状动脉痉挛；旋磨头直径过大，转速快，病变长，单次旋磨时间过长。

处理：冠脉内给药：硝酸甘油、硝普钠、维拉帕米、尼可地尔；推荐使用微导管内与冠脉远端给药；维持血流动力学稳定，必要时IABP；尽量较少造影剂用量；耐心等待。

预防：旋磨时持续灌洗；根据病变选用相应的磨头，如狭窄严重或病变过长，先从小磨头；旋磨速度一140000r pm为宜，不宜过高转速；每次旋磨时间≤20S，间隔1-5min；每次旋磨手注意造影评估。

4.冠脉穿孔

发生率0.4-2.0%

原因:病变严重成角；旋磨头过大；导丝偏离；球囊尺寸或压力过大；支架尺寸或释放压力过大；不适当的手法。

处理:退出旋磨头，保留导丝；球囊封堵（抵压力、长时间）；中和肝素；心包穿刺引流；覆膜支架、自制覆膜支架；外科搭桥+修补。

5.旋磨头嵌顿

原因:弥漫迂曲病变；旋磨头离病变过近；转速过低（＜10000r pm）；旋磨头在病变中间停顿；推进旋磨头用力过猛，病变呈单向阀，导致“西瓜子”效应；已发生痉挛或夹层的病变；未滴入灌洗液。

处理:确定旋磨头位置；硝酸甘油；低速或高速旋转退出；与旋磨导丝一同退出；将旋磨头推送至远端，另送导丝和球囊至嵌顿处低压扩张；外科处理。

6.旋磨导丝嵌顿和断裂  

原因:弥漫、迂曲病变；导丝进入细小成角的分支；导丝迂曲、打折；导丝嵌顿后用力回撤。

处理:送入另一根导丝，小球囊推送，以助导丝退出；经微导管撤旋磨导丝；

预防:导丝尽量至冠脉主支远端，避免进入小分支；导丝不迂曲，不打折；即刻注意导丝位置，随时低速旋转调整导丝位置；经微导管交换旋磨导丝。

7.心动过缓，房室传导阻滞

发生率1.1-2.6%

原因:旋磨头过大，旋磨时间过长；弥漫病变，旋磨距离过长；当右冠和回旋支优势时，发生心动过缓的几率较高；用大的磨头处理前降支的开口或近段可能会发生方式传导阻滞（AVB）。

处理:咳嗽；阿托品；必要时历史起搏器。

预防:减少单次旋磨时间，尤其是首次旋磨时间；弥漫病变，分段旋磨，先近后远；心率偏慢者，预防用阿托品；一般不预防性安装临时起搏器。

Rota+PES（冠状动脉旋磨技术+紫杉醇洗脱支架）与PTCA+PES（经皮冠状动脉腔内形成术+紫杉醇洗脱支架）相比冠脉内旋磨的并发症发生率更高吗？

（RCT：ROTAXUS研究）

将240名钙化病人按照1：1比例分为两组，一组是Rota+PES（120名），另一组是PTCA+PES（120名）。并对其进行完整的住院随访分析，如下图所示：

手术过程与并发症比较：

旋磨组(Rota+PES)除操作时间和曝光时间，更高一些外，并发症并未增加。

住院期间即刻效果很好，但就策略来讲，旋磨组的手术成功率更高一些。PTCA+PES组转到旋磨组的病人更高一点：

9个月随访结果显示两者无明显区别：

ROTAXUS试验结果显示，对于钙化病变，与单纯的药物支架置入术相比，在置入支架前进行高速旋磨并不能减少临床终点事件的发生。但对于球囊扩张不全或支架无法到位的复杂钙化病变，旋磨治疗是优先策略。

真实世界中，旋磨的并发症与预后

就近年文献总结来看，夹层和穿孔的发生率并没有很高。长期预后来讲，做完旋磨后，再次进行血运重建Rota+PES组的发生率是可接受的;若是旋磨加上金属裸支架，其再次形成发生率就比较高。同时，病变越复杂，旋磨并发症发生率越高

总结：

旋磨时一种相对复杂但比较安全的治疗钙化病变的有效手段，并不增加PCI并发症;

规范的操作可提高复杂钙化病变手术成功率，减少旋磨相关并发症;

旋磨相关并发症的预防和处理是安全完成旋磨治疗的必要条件。

故障及解决方案：

1.推进机器前还能转动，但现在不动

检查所有连接; 检查气体来源-确保气体开启，并输送90-110PSI的气体; 可能高压盐水灌注没有导致推进器很快烧坏; 如果盐水灌注没问题，那就需要换新的推进器.

2.机器问题

确保所有连接正常; 确保充足的气体输出，至少氮气瓶500PSI，机器输出气体90-110PSI; 确保连接机器的线都已经插好，正确安装和连接; 再次确认减压阀和氮气瓶的连接，氮气瓶的压力输出。

3.失速灯亮起

作为安全措施，系统检测到转速降至15000转超过0.5秒以上，会自动亮起失速灯; 确保磨头没有嵌顿; 退出磨头并重新准备磨头至病变近端; 确保连接正常; 确保气体输出; 确保高压盐水灌注。

来源：医心网

编辑：Nana