2016年7月22～24日，第十三届心脏影像及心脏干预大会（CICI2016）在北京国家会议中心如期举行。北京大学人民医院心血管内科刘健教授在22日的“复杂介入论坛”环节对球囊导管在钙化病变中的应用进行了详细讲解。

流行病学资料显示，冠状动脉钙化随年龄增加而增加，在40～49岁人群中的发生率为50%，60～69岁人群中的发生率为80%，冠状动脉狭窄程度越高，通常伴有钙化的概率也挺大。钙化病变和病人的病变混杂在一起，往往会加大手术的难度，钙化病变应予重视。

1.导致钙化病变的因素

高龄、脂质代谢异常，糖尿病甲状腺功能亢进、慢性肾病、肾透析、动脉脉钙化病变的高发人群，而且其病变的钙化严重等。

2.钙化病特点

（1）钙化病往往伴随着血管成角、迂曲病变，有介入器械不能到位、支架脱落、导丝断裂等风险。

（2）钙化病变属于高阻力病变，球囊扩张时难以充分扩张，甚至会发生球囊破裂等情况；高压力扩张，发生血管夹层、穿孔、破裂、无复流等概率明显增加。

（3）容易出现支架膨胀不全、贴壁不良、支架不规则变形，从而导致支架内血栓、支架再狭窄。

3.钙化病变分型

（1）轻度钙化病变

钙化＜90°；一般情况下用普通的球囊即可打开病变。

（2）中度钙化病变

钙化90°～ 270°；如合并严重狭窄时，器械难以通过，影像球囊和支架的扩张效果。

（3）重度钙化

钙化病变包裹血管壁大270°以上，同时狭窄严重。导丝、球囊通过困难，无法充分扩张病变；并发症风险高。

4.钙化病变治疗原则

（1）钙化病变高发人群造影前应用CTA对病变范围和程度评估；如术前未行CTA，造影时见严重钙化者推荐IVUS辅助检查和治疗；

（2）轻度表浅的钙化病变与无钙化病变治疗大致相同；钙化位于斑块基底部，对PCI操作影响不大，无需旋磨；斑块位于内膜且严重者，通常球囊扩张困难，需旋磨；

（3）多数钙化病变可用球囊扩张，压力不宜过高，不宜强行扩张，球囊无法通过或扩张时可行旋磨术后，在行球囊扩张置入支架。

5.钙化病变治疗策略

5.1 轻度钙化病变处理策略

一般直接用球囊预扩张处理，充分扩张后DES术，NC球囊进行后扩张。

注意：如遇病变狭窄较重，钙化层较厚，容易将球囊刺破，建议加压时要慢，以免破裂，此时应选择NC球囊进行充分预扩张。  

5.2中度钙化病变处理策略

5.2.1半顺应性球囊充分预扩张

步骤：半顺应性球囊若张开病变，则置入支架；若无法扩张病变，则尝试NC球囊。

注意：半顺应性球囊易被划破，产生“狗骨头”效应，建议压力＜14 atm。

5.2.2 非顺应性气囊充分预扩张

步骤：可以帮助扩张开高阻力病变。如扩张开病变，则置入支架。

注意：非顺应性球囊若无法扩张开病变，则尝试旋磨；切忌使用球囊强行扩张。

半顺应性与非顺应性球囊区别

5.3 重度钙化病变处理策略

对于重度钙化病变，有经验和条件者可主动选择旋磨，旋磨后进行NC球囊充分预扩张，利于支架置入，长期疗效好。

6.旋磨术

原理：

旋磨术采用橄榄形带钻石颗粒的旋磨头，根据“差异切割”的理论选择性祛除钙化或纤维化的动脉硬化斑块。具有弹性的血管组织在高速旋转的旋磨头通过时会自动弹开，即旋磨头不切割有弹性的组织和正常冠状动脉，对血管中膜无损伤。

（旋磨步骤：边进边退）

注：选择强支持指引导管；磨头大小逐渐递进；采取边进边退的手法；缩短每次磨头和病变接触时间，多次旋磨；稳步接触性旋磨；旋磨液的使用。规范化旋磨操作可减少并发症的风险。

主要适应证：血管内膜严重钙化的病变，球囊无法通过或无法扩张的病变

可能并发症：冠脉痉挛、夹层、穿孔、慢血流或无复流现象

8.预防策略选择

8.1 预防和处理夹层

钙化病变的冠脉夹层发生率高，程度重。冠脉夹层发生的部位在钙化与非钙化斑块的移行处，与球囊扩张过程中产生的不匀称剪切力有关；高压预扩张时要尽力避免球囊瞬间破裂产生高压水流，造成血管夹层。

补救措施：放置支架，覆盖夹层

8.2 预防和处理球囊破裂穿孔

高压扩张，增加了球囊劈裂和血管破裂的风险，容易造成慢血流、无复流现象；

预判病变程度，避免过硬病变过高压力扩张。

补救措施：小穿孔球囊低压长时间压迫，大穿孔置入腹膜支架

8.3 导管和导丝技术

包括导管深插技术；子母导管技术；双导丝技术。

选择强支撑导管（EBU、Amplatz等）；选择亲水或聚合物指引导丝。

9.球囊锚定技术

10术前术中积极利用IVUS

IVUS因其敏感性和特异性成为当今检测冠状动脉钙化的“金标准”。IVUS诊断钙化病变的敏感性为90%，特异性100%。术前帮助判断钙化的位置和范围，根据钙化在图像上血管内壁的分布，分为内膜钙化、基底膜钙化和混合钙化，据此有效制定介入治疗的策略。术中帮助判断支架贴壁和膨胀情况；术中预判并发症发生情况，如夹层、无复流等。

总结

钙化病发生率高，处理难，并发症高，选择合适的介入策略至关重要；非顺应性球囊作为治疗钙化病变的主要器械，充分预扩张和必要后扩张，保证手术操作的成功和远期疗效。积极利用IVUS等影像手段预判钙化的程度并指导支架的置入；对于中重度钙化病变，主动考虑旋磨术。钙化病变手术操作复杂，需有效预防夹层、穿孔、无复流等并发症风险。利用导管、导丝等其他器械的作用，帮助提高支撑力，完成手术。

来源：医心网

编辑：Nana