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CHC2016︱于存涛:主动脉夹层阜外分型

发布于:2016-08-19 17:30    

2016年8月11-14日,中国心脏大会(CHC2016)在国家会议中心隆重召开,在11日的“第一届中国血管大会”专场上,中国医学科学院 国家心血管病中心阜外医院血管外科中心于存涛教授对“主动脉夹层的阜外分型”做了详细介绍。

 

 

主动脉夹层是危及病人生命最严重、最复杂的心血管疾病之一。随着全世界主动脉夹层发生率的讨论可知道,在冰岛每年发生率为2.53/100000。台湾每年发生率为5.6/100000。河北和北京在2015年的总人口数为95.95百万,预估最低发生率1.2/100000。对于主动脉夹层的治疗首先要考虑主动脉夹层的解剖、临床表现及病理基础,这也是对主动脉进行分型的根本原则。


1965年的Debakey 分型主要用于针对夹层累及的范围进行分型。1970年的Stanford分型有助于临床决策,其中A型需要紧急手术,B型夹层可以用药物治疗。为精确手术选择,于存涛教授研究组提出了主动脉阜外分型,以此明确病情缓急轻重,提供临床治疗策略,预测夹层治疗效果,最终能够达到精确部分分型盲区,细化外科治疗方案,改善夹层治疗预后的效果。


主动脉夹层阜外分型

 

 

1.分型依据:

 

夹层累及的主动脉解剖部位及范围。


2.分型方法:

 

根据夹层累及的部位和范围分为A、B、C、D四型,C型夹层因累及近心端和远心端可以分为Cp、Cd两个亚型。


3.主动脉夹层阜外分型:


A型:累及升主动脉,夹层终止与无名动脉近端。

 

B型:夹层局限于胸降主动脉,或延伸到腹主动脉,甚至进去髂动脉:但升主动脉及主动脉弓均未受累及。

 

C型:夹层累及主动脉弓,无论升主动脉和胸降主动脉是否受累及。其中包含两个特殊亚型:

 

Cp:夹层仅累及到主动脉弓近心侧的无名动脉和/或左颈总动脉,远心端未受累及;

Cd:夹层仅累及到主动脉弓远心侧的左锁骨下动脉和/或左颈总冬眠,近心端未受累及。

 

D型:夹层局限在膈肌以下,腹动脉受累的夹层


阜外主动脉数据库(FWAdatabase)

 

 

1578例阜外主动脉夹层分布(2010~2015年),按照阜外分型进行区别可以看到比例最大的是C型(包括Cp和Cd,几乎占到2/3。B型夹层是408例,单纯的A型夹层99例,D型夹层非常少,只有2例。


主动脉夹层根据阜外分型处理原则


A型:积极开放手术治疗,实施升主动脉置换,根部受累者,根据情况,一并处理。

 

 

B型:急性期和亚急性期首选腔内治疗,慢性病例择期行开放手术治疗


C型:


1. 开放手术

 

积极实施全主动脉弓置换,根据情况加术中象鼻支架血管植入(累及升主动脉或主动脉根部者,根据情况,一并处理)


2. 杂交全动脉弓置换

 

C型夹层手术方式分布

 

Cp型:积极开放手术治疗实施部分弓或者次全弓置换(升主动脉受累,同期置换升主动脉),对高危患者行杂交手术治疗。

 

 

Cd型:开放式外科手术:受累弓上动脉重建加深低温停循环下术中支架血管直视植入术;若患者年龄大于60岁或合并有不能耐受深低温停循环行杂交手术。

 

 

D型:随诊观察,控制血压,内科保守治疗,必要时行腔内修复或开放手术治疗。


腔内治疗指征:


(1) 主动脉破裂征象

(2) 内脏器官、肾、肢体缺血

(3) 持续性腹痛治疗后缓解

(4) 主动脉直径>3 cm

(5) 肾平面上孤立性腹主动脉夹层动脉瘤


术中情况:


夹层术后效果分析:

 

术后30天死亡率113/1578(7.2%)


术后并发症情况:

C型主要的术后并发症是截瘫和急性肾功能损伤分别为3.1%和32.1%。


阜外分型各型夹层的住院时间、ICU停留时间、呼吸机使用时间:

 

讨论


Roux&Guilmet 分型(1986,法国)


主要根据夹层的原发破口,顺行和逆行假腔累及的范围为夹层进行准确的解剖定位,评估患者危重程度。

 

 

Tsagakis 改良分型(2011,德国)


Tsgakis 分型又称为改良Debakey分型,主要对于DebakeyⅡ型的修改,DebakeyⅡ型由原来的仅局限于升主动脉,调整为累及到左锁骨下动脉近端,降主动脉不受累。早期由于技术限制,DebakeyⅡ型仅限于升主动脉,手术方式为升主动脉替换,由于主动脉弓置换术等技术的进步,改良DebakeyⅡ型包括升主动脉和部分主动脉弓。DebakeyⅡ型和DebakeyⅠ型在治疗方式和预后存在差异。


Penn分型(滨州分型)(2009,美国)


滨州分型主要针对急性Standford A 型夹层的细分,依据是否有局限脏器的缺血损伤和全身的循环衰竭可以分为 Aa、Ab、Ac、Ab&c四型。


IRAD(国际主动脉夹层注册登记)分型 (2013,美国)


IRAD根据不同时间死亡率将夹层分为四组:超急性期(0-24h),急性期(2-7d)、亚急性期(8-30d)、慢性期(≥30d);更新慢性夹层(大于2周)的概念,提出亚急性期概念,发病30天内,患者的生存率随着时间的延长死亡率上升。对于低风险病人,延迟手术可以改善患者的死亡率。



阜外分型的意义


解决分型解剖盲区

标准手术治疗方案

改进夹层术后结果


阜外分型远期生存率


B型远期生存率最高,C型最低,杂交手术远期效果更好。


问题与展望


1、 此项研究是回顾性资料,存在一定数据缺失;并且处于研究初期,是治疗方式的一个演进过程。

2、 后期应该增加远期随访率并保证影像资料能同时存取。

3、 在多中心前瞻性研究中,希望能够贡献更多更细的资料,为本土的规范化治疗提供参考。

 

来源:医心网

编辑:Nana


 



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