2016年8月11-14日，中国心脏大会（CHC2016）在国家会议中心隆重召开，在11日的“第一届中国血管大会”专场上，中国医学科学院 国家心血管病中心阜外医院血管外科中心于存涛教授对“主动脉夹层的阜外分型”做了详细介绍。

主动脉夹层是危及病人生命最严重、最复杂的心血管疾病之一。随着全世界主动脉夹层发生率的讨论可知道，在冰岛每年发生率为2.53/100000。台湾每年发生率为5.6/100000。河北和北京在2015年的总人口数为95.95百万，预估最低发生率1.2/100000。对于主动脉夹层的治疗首先要考虑主动脉夹层的解剖、临床表现及病理基础，这也是对主动脉进行分型的根本原则。

1965年的Debakey 分型主要用于针对夹层累及的范围进行分型。1970年的Stanford分型有助于临床决策，其中A型需要紧急手术，B型夹层可以用药物治疗。为精确手术选择，于存涛教授研究组提出了主动脉阜外分型，以此明确病情缓急轻重，提供临床治疗策略，预测夹层治疗效果，最终能够达到精确部分分型盲区，细化外科治疗方案，改善夹层治疗预后的效果。

主动脉夹层阜外分型

1.分型依据：

夹层累及的主动脉解剖部位及范围。

2.分型方法：

根据夹层累及的部位和范围分为A、B、C、D四型，C型夹层因累及近心端和远心端可以分为Cp、Cd两个亚型。

3.主动脉夹层阜外分型：

A型：累及升主动脉，夹层终止与无名动脉近端。

B型：夹层局限于胸降主动脉，或延伸到腹主动脉，甚至进去髂动脉：但升主动脉及主动脉弓均未受累及。

C型：夹层累及主动脉弓，无论升主动脉和胸降主动脉是否受累及。其中包含两个特殊亚型：

Cp：夹层仅累及到主动脉弓近心侧的无名动脉和/或左颈总动脉，远心端未受累及；

Cd：夹层仅累及到主动脉弓远心侧的左锁骨下动脉和/或左颈总冬眠，近心端未受累及。

D型：夹层局限在膈肌以下，腹动脉受累的夹层

阜外主动脉数据库（FWAdatabase）

1578例阜外主动脉夹层分布（2010～2015年），按照阜外分型进行区别可以看到比例最大的是C型（包括Cp和Cd，几乎占到2/3。B型夹层是408例，单纯的A型夹层99例，D型夹层非常少，只有2例。

主动脉夹层根据阜外分型处理原则

A型：积极开放手术治疗，实施升主动脉置换，根部受累者，根据情况，一并处理。

B型：急性期和亚急性期首选腔内治疗，慢性病例择期行开放手术治疗

C型：

1. 开放手术

积极实施全主动脉弓置换，根据情况加术中象鼻支架血管植入（累及升主动脉或主动脉根部者，根据情况，一并处理）

2. 杂交全动脉弓置换

C型夹层手术方式分布

Cp型：积极开放手术治疗实施部分弓或者次全弓置换（升主动脉受累，同期置换升主动脉），对高危患者行杂交手术治疗。

Cd型：开放式外科手术：受累弓上动脉重建加深低温停循环下术中支架血管直视植入术；若患者年龄大于60岁或合并有不能耐受深低温停循环行杂交手术。

D型：随诊观察，控制血压，内科保守治疗，必要时行腔内修复或开放手术治疗。

腔内治疗指征：

（1） 主动脉破裂征象

（2） 内脏器官、肾、肢体缺血

（3） 持续性腹痛治疗后缓解

（4） 主动脉直径＞3 cm

（5） 肾平面上孤立性腹主动脉夹层动脉瘤

术中情况：

夹层术后效果分析：

术后30天死亡率113/1578（7.2%）

术后并发症情况：

C型主要的术后并发症是截瘫和急性肾功能损伤分别为3.1%和32.1%。

阜外分型各型夹层的住院时间、ICU停留时间、呼吸机使用时间：

讨论

Roux&Guilmet 分型（1986，法国）

主要根据夹层的原发破口，顺行和逆行假腔累及的范围为夹层进行准确的解剖定位，评估患者危重程度。

Tsagakis 改良分型（2011，德国）

Tsgakis 分型又称为改良Debakey分型，主要对于DebakeyⅡ型的修改，DebakeyⅡ型由原来的仅局限于升主动脉，调整为累及到左锁骨下动脉近端，降主动脉不受累。早期由于技术限制，DebakeyⅡ型仅限于升主动脉，手术方式为升主动脉替换，由于主动脉弓置换术等技术的进步，改良DebakeyⅡ型包括升主动脉和部分主动脉弓。DebakeyⅡ型和DebakeyⅠ型在治疗方式和预后存在差异。

Penn分型（滨州分型）（2009，美国）

滨州分型主要针对急性Standford A 型夹层的细分，依据是否有局限脏器的缺血损伤和全身的循环衰竭可以分为 Aa、Ab、Ac、Ab&c四型。

IRAD（国际主动脉夹层注册登记）分型 （2013，美国）

IRAD根据不同时间死亡率将夹层分为四组：超急性期（0-24h），急性期（2-7d）、亚急性期（8-30d）、慢性期（≥30d）；更新慢性夹层（大于2周）的概念，提出亚急性期概念，发病30天内，患者的生存率随着时间的延长死亡率上升。对于低风险病人，延迟手术可以改善患者的死亡率。

阜外分型的意义

解决分型解剖盲区

标准手术治疗方案

改进夹层术后结果

阜外分型远期生存率

B型远期生存率最高，C型最低，杂交手术远期效果更好。

问题与展望

1、 此项研究是回顾性资料，存在一定数据缺失；并且处于研究初期，是治疗方式的一个演进过程。

2、 后期应该增加远期随访率并保证影像资料能同时存取。

3、 在多中心前瞻性研究中，希望能够贡献更多更细的资料，为本土的规范化治疗提供参考。

来源：医心网

编辑：Nana