2016年8月11～14日，中国心脏大会（CHC2016）在国家会议中心隆重召开。在“心血管急重症论坛——心脏重症”专场中，首都医科大学附属同仁医院心血管中心史旭波教授对“心脏重症的隐形杀手：肝素诱导的血小板减少症”做了详细介绍。

美国每年有1200万人因肢体或肺部血栓、心脏病或血管成型术而接受肝素治疗。36万人发生血小板减少症（Heparin-induced Thrombocytopenia.HIT），12万人出现血栓并发症（静脉、动脉），3.6万人死亡。肝素诱导的HIT（血小板减少症）是由肝素类药物引起的一种以血小板减少为特征的并发症。若同时有血栓形成，则称肝素诱导的血小板减少症和血栓形成（Heparin-induced Thrombocytopenia and thrombosis.HITT）。

药物引起的血小板减少：

发病机制 ：

HIT发生的时间 ：

典型HIT：使用肝素后5～14天；

速发型HIT：使用肝素24小时内血小板减少；

迟发型HIT：停用肝素后几天内发生。

临床表现：

1 血小板减少（发生率＞95%）

往往是HIT的首发症状，以首次使用肝素5～14天后严重血小板减少为特征，曾用肝素治疗而再次使用24小时内发生，血小板数量下降超过基数值的50%，通常在15 x 109/L。血小板下降相对比率较血小板下降的绝对值对诊断HIT更具有特异性。

2 血栓栓塞（最常见并发症，35%~75%）

静脉血栓：深部组织的静脉血栓形成也可导致肢体的坏疽。

动脉血栓：与静脉血栓发生比例约为1: 4，可导致肢体或者终末器官的缺血坏死、移植血管闭塞、心肌梗死、截肢、多脏器功能不全、甚至死亡。

血栓形成表现：

静脉血栓形成（50%）；

肺栓塞（25%）；

注射部位的皮肤损害（10%～20%）；

急性肢体缺血（5%～10%）；

急性缺血性卒中或心肌梗死（3%～5%）；

华法令相关性肢体静脉坏疽（5%～10%）。

HIT预防和治疗 ：

HIT监测：

—血小板计数

静脉UFH（普通肝素）注射后30 min内出现发热、寒战、呼吸困难或其他不常见的症状体征，建议立即进行血小板计数，并与先前的计数值进行比较。接受治疗剂量UFH患者，建议隔日血小板计数，指导第14天或直至停用UFH。100天内接受过UFH治疗的患者或既往是否使用过UFH的病史不详者，再次开始使用UFH或低分子肝素（LMWH）时，建议先进行血小板计数，随后在肝素治疗后的24小时以内再次血小板计数。

下列患者建议术后4-14天，至少隔3天进行血小板计数（或直到停用UFH）。HIT发生率不高患者（0.1～1%）。内科/产科患者预防性使用UFH；术后患者预防性使用LMWH；UFH冲洗穿刺导管或内科/产科患者使用过UFH后接受LMWH治疗。血管内介入治疗中使用UFH的患者（HIT危险＜0.1%），建议临床医师不常规使用血小板监测。

—HIT抗体筛查

使用肝素的患者，如果无血小板减少症、血栓形成、肝素诱发的皮肤改变或其他HIT相关的情况，不建议常规监测HIT抗体。

HIT治疗

1 非肝素类抗凝药物替代治疗：

高度怀疑（或确证）HIT，无论是否合并血栓栓塞，建议选用另外一种非高速抗凝剂，如阿加曲班，比伐卢定，或磺达肝癸钠，而不是继续使用UFH或LMWH，也不建议不使用抗凝剂（有或无下腔静脉滤器）。

高度怀疑（或确诊）HIT，无论是否有下肢DVT的临床证据，建议常规下肢静脉超声以明确是否存在DVT。

2 LMWH/磺达肝癸钠：

高度怀疑HIT的患者，无论是否合并血栓形成，建议不使用LMWH。高度怀疑或确诊HIT的患者，如无活动性出血，不建议预防性输注血小板。

3 华法林：

高度怀疑或确诊HIT患者，建议不使用VKA（生素K拮抗剂：香豆素)，直至血小板计数明显恢复（如至少100 x 109/L，最好150 x 109/L）；VKA仅用于替换抗凝剂时的重叠期（最少重叠5天），起始剂量小，替换使用的抗凝剂直到血小板计数恢复至稳定状态时，或至少最近2天的INR（国际标准化比值）达到靶治疗目标范围内才能停用。使用VKAs的患者在诊断为HIT后，建议使用维生素K逆转VKA抗凝疗效。

总结

HIT是相对常见，但容易被忽略的肝素类药物应用的严重并发症，危及肢体甚至生命。但是能早期识别并采取措施其严重后果可以避免。

来源：医心网

编辑：Nana