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CHC2016︱王景峰:ICD电风暴的处理——药物还是消融

发布于:2016-08-23 17:11    

2016年8月11-14日,中国心脏大会(CHC2016)在国家会议中心隆重召开。在“心律失常论坛——器械治疗”专场,中山大学孙逸仙纪念医院心血管内科王景峰教授对“ICD(Implanted-Cadiac Defibrillator,植入型体内自动除颤器)电风暴的处理是选用药物还是消融”进行了解析。

 

 

ICD电风暴(ES)定义:

 

24小时内出现≥3次、互不关联的VT/VF、需要ICD介入(包括ATP治疗和除颤治疗)的临床综合征。近期有学者提出应包括ICD监测到>30S但未接受ATP/Shock治疗的室性心律失常。该定义强调每次VT/VF的不连续性,有学者更为严格地认为两次VT/VF发作间隔时间至少5分钟以上。

 

 

ICD电风暴发生率:

 

ICD术后ES的发生率报道不一。

 

MADIT Ⅱ试验的二级预防亚组分析:1~3年随访期间ES的发生率为10%~28%。第一次ES发生的时间因人群心肌基质、药物治疗以及适应证等不同而差别很大;Crediler等对ICD二级预防的患者观察发现:电风暴发生率约10%,第一电风暴发生的时间窗为4.4±4.5个月;AVID研究:电风暴的发生率约20%,第一次ES发生的时间窗:9.2±11.5个月。

 

ICD电风暴的发生机制:

 

交感神经活性增加;遗传疾病:Brugada综合征、早期复极综合征、长QT综合征、儿茶酚胺敏感性室速;心肌缺血;心力衰竭;电解质紊乱;抗心律失常药物的停用或减量、或药物的副作用。

 

交感神经激活引起心室电风暴示意图

交感风暴机制

 

ICD电风暴的危害

 

死亡率高:二级预防,Pgztzouiis 等观察到发生ES的患者3年死亡率达53%,未发生ES者死亡率仅14%;一级预防:MADIT—Ⅱ研究显示发生ES者的患者死亡风险增加7.4倍,发生ES头3个月死亡风险增加17.8倍。

 

再住院率高:SHIELD 研究表明,ES患者再住院率是孤立室性心律失常患者的3.1倍。

 

焦虑与抑郁:发生率25%~80%,症状明显者15%~40%。

 

 

 

ICD电风暴的药物治疗

 

抗心律失常药物能有效控制ES发作和减少ES复发。

 

—β受体阻滞剂

 

2006年《室性心律失常的诊疗和SCD预防指南》(ACC/AHA/ESC):β受体阻滞剂为治疗ES的唯一有效方法。


及时给药:给药越及时,控制病情所需的剂量越低。短时间内达到β受体的完全阻滞。

剂量个体化:应用剂量应与患者体质量、对药物的敏感性、临床情况等综合考虑。

 

—索他洛尔

 

Pacifico等随机对照研究:索他洛尔被证明可以有效地减少ES的再发,减少ICD放电及全因死亡大48%(P<0.01)

不足:尖端扭转性室速是潜在的并发症,疗效略逊于胺碘酮,但无胺碘酮常引发的甲亢、甲减、肺纤维化等副作用。

 

—胺碘酮

 

胺碘酮已被广泛用于ES治疗。当β受体阻滞剂无效是可以应用胺碘酮,能有效抑制ES复发;胺碘酮也可以和β受体阻滞剂联合用于治疗ES;另外,对于急性心肌缺血引起再发性或不间断ES也推荐应用胺碘酮治疗。

 

不足:甲亢、甲减、肺纤维化、消化系统不良反应等副作用。

 

多菲利特

 

能明显减少ICD患者的ES发生率和ICD治疗率;对于其他抗心律失常药物,例如胺碘酮和索他洛尔无效的患者,多菲利特也有效。

 

联合用药

 

减少ICD电击:胺碘酮+β受体阻滞剂>索他洛尔>β受体阻滞剂

 

索他洛尔 vs β受体阻滞剂(24.3% vs 38.5% P=0.055);

胺碘酮+β受体阻滞剂VSβ受体阻滞剂(10.3% vs 38.5%  P=0.001) ;

胺碘酮+β受体阻滞剂VS索他洛尔(10.3% vs 24.3%  P=0.001)。


减少电击事件,胺碘酮+β受体阻滞剂优于β受体阻滞剂或索他洛尔,但同时伴随更多药物相关副作用。

 

离子通道疾病引发的ICD电风暴药物治疗

 

Brugada综合征发生电风暴:首选异丙肾上腺素,在病情稳定后,可选用口服异丙肾上腺素、磷酸二脂酶抑制剂西洛他唑等。


原发性短QT综合征:首选奎尼丁,次选氟卡尼或维拉帕米。


先天性长QT综合征:β受体阻断剂可以减少因LQTs所致TdP和VF的发生。


早期复极综合征发生心室电风暴伴心率缓慢:异常肾上腺素 。


儿茶酚胺敏感性室速(CPVT):大部分CPVT病人使用β受体阻滞剂治疗可以很好的控制,对β受体阻滞剂无效的患者,可以选择Ⅰc类如氟卡尼

 

ICD电风暴的消融治疗

 

导管射频消融(RFCA)作为一种可选择治疗ES的方法在近年来越来越得到重视。随着消融技术的发展,RFCA的有效性和安全性也得到了极大的提高。成功的RFCA不仅可以明显减少ES的发生,更能提高患者生存质量和时间。对于电风暴患者,导管消融治疗短期是有效的。通过阻止电风暴的复发,导管消融在长期效果中也有着保护性作用,再联合长期的药物治疗,对于心脏死亡率也具有有益影响。

 

ICD植入早期的导管消融

 

VTACH研究:

 

导管消融在ICD植入之前。 导管消融组将初次VT/VF发生,由ICD组的平均5.9个月,延长到了平均18.6个月。 导管消融的早期运用,降低了28%的ICD植入率和43%的ICD放电频率。

SMASH-VT研究:

 

在ICD植入后和第一次放电前进行导管消融,可以降低两年内ICD放电次数达到73%,同时还可以有效改善ICD植入患者心脏功能。

 

 

电风暴导管消融治疗的适应证

 

2015年EHRA/HRS/APHRS的室性心律失常专家共识

 

对于VT、VF风暴,药物治疗无效,且一般情况不稳定的患者,可考虑行自主神经功能状态调节、机械通气、导管消融和/或麻醉镇静(Ⅱa类,证据水平C)


电风暴导管消融治疗时机

 

2015年EHRA/HRS/APHRS的室性心律失常指南:如果ES导管消融可行,任何时候都可以。 对于进行了代谢、呼吸、循环失衡纠正以及抗心律失常药物治疗仍存在ICD反复放电的患者,入院早期(48小时内)进行导管消融治疗是必要的。院内7天监测证实导管消融能够维持稳定的窦性心律。若消融后程序袭击完全不能诱发VT,则能够减少远期随访时VT的复发;不能诱发临床VT,能够显著降低心源性死亡率。无论是高危还是低危患者,导管消融对VT复发和生存率方面都能带来益处。

 

ICD药物及消融的选择

 

ICD电风暴的药物治疗为急性期首选一线治疗,在此基础上,导管消融可在电风暴的任何时间进行。 根据病情不同,导管消融治疗时机有所不同。有与室速相关的频发室早,可选择电风暴急性期消融;室性心律失常发作时有血流动力学障碍,且无频发的临床室早,不宜急性期进行消融,可于保守治疗稳定后再进行基质标测消融;电风暴作为频发的血流动力学可以耐受的单形性室速,可选择相对稳定期行导管消融;ICD电风暴的导管消融治疗的远期疗效较好,特别是对于LVEF值尚未显著降低者。

 

来源:医心网

编辑:Nana




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