2016年9月8日-11日，中华医学会第十八次全国血管大会暨2016长安国际心血管病论坛在美丽的古都长安隆重召开，在11日的“规范化溶栓治疗与基层胸痛中心建设”环节，河北医科大学第二医院心脏介入中心傅向华教授对“急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南”相关内容进行了介绍，并指出了其中的8大亮点。

 

傅向华教授介绍，尽管我国十年间直接PCI比例有所上升，但溶栓比例相对明显下降—在我国众多的基层医院，也过度强调直接PCI，而忽略了溶栓的重要性，总的再灌注治疗比例没有提升，甚至有所下降。基于我国国情及STEMI救治现状，早期溶栓结合转运PCI是符合我国基本国情、适合我国多数基层医院首选的STEMI救治策略。 他指出，对于静脉溶栓存在误区：忽视溶栓的重要性，过度强调急诊PCI。过度担心出血风险。溶栓前后肝素应用比例低。特异性纤溶酶原激活剂应用比例低。对于急诊PCI存在误区：我国多数基层医院尚不具备开展急诊PCI的条件；FMC-B时间不达标，存在病人、转运、院内延迟；如果不能在90分钟内经PCI开通血管，就应该就地、就近立即溶栓。随后，傅向华教授介绍了“急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南”的八项亮点：

1 对推荐级别采用直接表达方式

   

为便于基层单位医务人员的正确理解和把握，本指南并未沿用国际通用的推荐方式，而是采用以下表达方式，即：

 

应该应用：临床获益很大，应用指征明确，必要性强，应予优先应用；

建议应用：临床大多可获益，效果较好，多数情况下可常规应用；

考虑应用：临床倾向于有治疗获益，可根据临床实际情况权衡应用；

不应应用：临床应用可能无益或受损，为非适应证或具有反指征。

2 强调STEMI早期诊断的重要性

   

梗死性心绞痛与心绞痛相比，程度更重，时间更长（＞20分），药物（硝酸甘油不缓解）

 

注意：重视对应导联的镜像性改变（对应导联ST段压低，T波倒置）

及早确立STEMI诊断，并及早采取溶栓治疗。

不应等到心电图出现典型ST段抬高。

不应等到心电图出现Q波形成

更不能等心肌坏死标记物升高后在行溶栓治疗。

3 强调STEMI早期诊断鉴别和处理的重要性

 

症状判断：是否心绞痛、疼痛时间、有无病史；首份18导心电图（FMC10分钟内），有无STEMI可疑表现；急诊血液联项检查（第一管血）：一步到位，包括（凝血参数基础对照、血常规、血钾/血气分析、心肌酶、肾功能、血糖、BNP、D-二聚体）

胸痛三大主症鉴别：AMI、PE、A夹层。

严重并发症：晕厥、心衰、休克。

针对性基层继教，注意正确引导、加强基本功。

建立微信群等立体信息网会诊系统实时指导。

4 强调STEMI是一个系统性救治工程

 

基础治疗：镇静、止痛、防猝死（室速/室颤—β受体阻滞剂+补钾）；

主体治疗：即刻肝素化抗凝治疗，即刻抗血小板治疗（阿司匹林、替格瑞洛/氯吡格雷、必要时替罗非班）；

关键再通治疗：

溶栓治疗：首选特异性纤溶酶原激活剂（阿替普酶、瑞替普酶、尿激酶原）；

PCI治疗：120分内完成（如不能在FMC后120分内完成，先溶栓在转运造影或PCI）；

再灌注治疗前、中、后冠脉微循环保护，防治并发症、减少早期心源性猝死。

欲达到STEMI救治的良好效果，要重视早期规范化基础治疗。并且要重视整体治疗，避免AMI短板效应。在救治过程中，任何一种治疗缺憾都有可能成为整体治疗中的短板。

5 强调STEMI早期肝素化的重要性

溶栓酶在血栓形成过程中起了核心作用，而肝素对凝血酶具有很强的抑制作用，能够快速有效的阻断凝血瀑布的级联反应，防治冠脉血栓的进一步进展增大。冠状易损斑块的破裂是STEMI的启动因素而凝血酶激活红血栓不断发展使血管闭塞血栓负荷更重、更长、更粘。红血栓是纤维蛋白+红细胞完全阻断血流，白血栓是血小板组成部分阻断血流。

从病生理、药理、临床层面认识STEMI治疗。阻断STEMI红血栓生成延展—普通肝素即刻阻断红血栓不再扩大。使已形成的血栓溶解，恢复心肌灌注—靠纤溶酶原激活剂断开纤维蛋白（普佑克、阿替普酶等）。我国STEMI救治过程中存在重大的误区，肝素应用比例严重不足。

溶栓前抗凝——肝素化治疗是溶栓前基础治疗。

 

溶栓治疗应在有效的抗凝基础上进行。确诊STEMI后应立即静脉注射普通肝素5000U（60-80U/kg）,继以12U/(kg.h)静脉滴注，溶栓及溶栓后应检测APTT或ACT至对照值得1.5-2.0倍（ATPP约50-70秒），通常需维持48小时左右。需强调的是，鉴于STEMI早期病理生理机制和相关药物的药理学作用，早期救治中应首选普通肝素，通常不以低分子肝素替代。

溶栓后处理：溶栓后也必须抗凝

 

剂量足：溶栓后12U/(kg.h)（最大1000U/h）静滴。

疗效足：APTT或ACT至对照值的1.5-2.0倍（APTT约50-70秒），维持48小时。

软着陆：48小时后根据情况逐渐减量，换用低分子肝素。

无论特异性及非特性的抗凝康栓异性纤溶酶，持续性的抗凝抗栓是必须的必要的！

肝素应用误区一：只溶栓，轻抗凝；只溶栓，不抗凝

若肝素应用剂量和疗效不充分，不但再通效果差，而且反弹高凝，导致冠脉再闭塞率高。 溶栓前肝素化，血管开通率高。溶栓后肝素化，冠脉闭塞率低。PCI前早期肝素化，血栓负荷轻，无复流发生少。 早期肝素化是ATEMI治疗的基础。无论是溶栓，还是PCI，均应在有效的肝素化基础上进行。

肝素应用误区二：过分担心肝素导致的出血并发症和肝素诱导的血小板减少症（HIT）。目前STEMI急诊介入治疗多选择经桡动脉路径，其出血并发症发生率较经股动脉路径时期已明显减少。

监测APTT/ACT,使APTT/ACT控制在基础值的1.5-2倍，可降低出血发生率。HIT发生率约1%，且常与所用肝素剂量相关，多在停药后逐渐恢复正常。初次救治首次应用肝素很少引起出血并发症和HIT，此时尽快阻断冠脉血栓进展尤为重要。

肝素应用误区三：以低分子肝素替代普通肝素

低分子肝素的分子量大约是普通肝素的1/3，平均分子量4000-5000Da，相当于15个糖单位。 低分子肝素同样是通过激活抗凝血酶产生抗凝作用。至少18个糖蛋白组成的肝素链才能桥接抗凝血酶和凝血酶，从而抑制凝血酶活化。肝素抗Xa与抗Ha比值为1:1，低分子肝素抗Xa与抗Ha比值在2:1-4:1之间。 目前，只有依诺肝素在STEMI救治中有循证医学证据，但前提是需要静脉注射30mg，继以每12小时皮下注射1mg/kg。一支依诺肝素的价钱是普通肝素的7倍。目前国产的低分子肝素在STEMI救治中均无循证医学证据。因此，在早期救治中应首选普通肝素，通常不以低分子肝素替代。

6 强调溶栓作为早期再灌注手段的重要性

早：任何地点、任何时间

快：无时间延迟

易：所有医生

廉：价格低廉

好：早期＜3小时溶栓和PCI的再灌注效果相似。

溶栓适应证：

最适合溶栓的患者，指出血风险低，症状出现3小时，送达的医院不能行PCI，或送达医院后可能有较长时间的延迟才能进行PCI者。

溶栓药物的分类与选择

（1）按对纤溶酶激活的方式分类：

非特异性纤溶酶原激活剂：

尿激酶（UK）

链激酶（SK）

特异性纤溶酶原激活剂：

 

人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）-阿替普酶

瑞替普酶（r-PA)，兰替普酶（n-PA），替奈普酶（TNK-tPA）

尿激酶原（普佑克pro-UK）：国家一类生物新药（天士力）

可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，对全身性纤溶活性影响较小，因此出血风险降低。溶栓效果优于尿激酶和链激酶。

（2）根据上市的先后和药物的特点分为三代：

 

第一代溶栓药物（非特异性纤溶酶原激活剂）

尿激酶（UK）

链激酶（SK）

第二代溶栓药物（特异性纤溶酶原激活剂）

组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）

阿替普酶-（rt-PA）

第三代溶栓药物（阿替普酶突变体）

瑞替普酶（r-PA)，

替奈普酶（TNK-tPA），

尿激酶原（普佑克pro-UK）

纤溶酶原激活剂的溶栓机制：与血栓上的网状纤维蛋白结合；将纤溶酶原活化成纤溶酶；

纤溶酶将血栓上的纤维蛋白网打断，血栓崩解；作用完成后纤溶酶与α-抗纤溶酶结合，失去活性。

 

本指南指出，STEMI溶栓治疗系一次性、关键性、机会性的时间窗治疗，故应首选特异性纤溶酶原激活剂，仅在无上述特异性纤溶酶原激活剂时应用非特异性纤溶酶原激活剂。

7 强调STEMI早期补钾和应用β受体阻滞剂在预防STEMI早期猝死的重要性

STEMI患者随血钾水平降低，室颤发生危险性显著增加，对于血钾水平＜3.0mmol/L的患者，室颤的发生率达30%。血钾浓度与室性心律失常呈负相关，血钾越低，室性心律失常发生率越高。AMI时的低血钾性易损心肌-易颤猝死。在STEMI时，钾已成为决定生命存在与否的生死离子。在急症、危症、重症心脏病状态下，钾的水平更重要，更关键，更迫切。在很多STEMI猝死的患者中皆系缺血性心肌损伤与低血钾状态因果互动共同导致的恶性室性心律失常所致。因此需重视血钾水平，防止低血钾，保持血钾的正常高限水平。

本指南推荐，当发生恶性心律失常时，应立即予以非同步直流电除颤（双相波200J，单相波360J），在未恢复有效的自主心脏博动之前，应坚持持续有效的心脏按压，并给予人工辅助呼吸。应静脉使用β受体阻滞剂：美托洛尔，艾司洛尔。若无静脉β受体阻滞剂，可予以利多卡因等其他抗心律失常药物。合并低血钾血症时，应积极予以静脉补钾治疗，维持血钾水平＞4.5mmol/L。

8系统性规划治疗流程

缩短总缺血时间，恢复有效心肌再灌注.提早再灌注时间（FMC-N or FMC-B）；

有条件直接PCI（＜90-120分）；

无条件即刻溶栓溶栓后PCI（3-2。小时）应继续进行冠脉造影/PCI；

溶栓酶选择甚为重要，要选第2代，第3代溶栓酶；

第一时间肝素化至关重要；

可尽早充分、持久地开通恢复心肌水平再灌注（不能开大管堵小管）减轻心肌损伤程度和缩小梗死面积。

AMI溶栓治疗系统工程包括：

 

STEMI一般基础治疗：镇静止痛，B-阻滞剂，补钾防颤。

即刻肝素化、抗凝治疗、抗血小板等重要支撑治疗。

溶栓/PCI前、中、后心电稳定，再灌注前、中、后微循环保护。

溶栓/PCI后继续有效安全抗凝抗栓，微循环保护及并发症防止等。

 

要点梳理

 

AMI治疗成功与否首先决定于救治时间早晚，也决定于整体综合治疗的时效保证。急性心梗早期肝素化与溶栓是至关重要的。溶栓结合PCI是符合我国大部分地区的AMI救治方法。溶栓治疗要选择溶栓酶—普佑克，rtPA等。AMI治疗中要注意避免短板效应，特别是早期致死性恶性心律失常防治，仍是AMI死亡主要原因B-阻滞剂与补钾防猝死很重要。可以说减少晚间心源性休克死亡率很困难，但是减少早期心源性猝死还是很容易。

 

来源：医心网

编辑：Nana