中华医学会第十八次全国心血管大会暨2016长安国际心血管病论坛于2016年9月8-11日，在古都长安隆重召开，在10号的“房颤栓塞事件的预防”环节，江苏省人民医院曹克将教授与大家分享了冠心病合并房颤的抗凝治疗方案的选择策略的相关内容。

心房颤动是一个严重的社会问题。在美国，将近220万人患有阵发性或持续性房颤。随着年龄的增加，发生率也明显增加。房颤人群死亡率加倍。既往研究报道显示房颤并发冠心病的发生率高（图1）。房颤是急性心梗死最常见的心律失常，发生率有报道为5-10%，甚至可高达20%，急性前壁心梗发生房颤时死亡率较高。AMI（急性心肌梗死）发生房颤有以下三种情况，AMI发生前即存在房颤、窦房结或心房肌急性缺血以及AMI并发心功能不全或心包炎。房颤会显著增加冠心病患者1年后ACS（急性冠脉综合征）事件风险，冠心并发房颤的患者卒中和出血风险增高，同时，房颤对PCI治疗患者也会产生严重不良影响。

图1 房颤并发冠心病的发生率高

抗凝治疗可降低合并房颤的PCI患者的死亡率以及主要心脏不良事件的发生率（图2）。OAC治疗卒中高危房颤合并PCI患者可显著降低心血管事件风险，且不增加出血风险。OAC（口服抗凝药）治疗显著降低出血高危患者心血管事件及死亡风险，但增加大出血风险。有WOEST研究显示，除ASA（阿司匹林）外的双联治疗较三联治疗出血下降。

  图2抗凝治疗可降低合并房颤的PCI患者的死亡率以及主要心脏不良事件的发生率

近几年相关管理指南中的建议如下：

2013 EHRA指南推荐接受PCI的房颤患者应用新型口服抗凝药（三药联合治疗）。

1 急性ST段抬高型心梗（STEMI），推荐直接PCI而非溶栓治疗。

2 如进行PCI：首选经桡途径，可以减少穿刺部位出血。如果有适应症，应选择单纯球囊扩张，可减少或缩短三联治疗的必要。推荐使用金属裸支架，可以缩短双联或三联治疗。药物洗脱支架的选用：如长病变、小血管、糖尿病等。因半衰期短，介入治疗期间推荐比伐卢定，PCI结束后立即停止，避免应用糖蛋白Ⅱb、Ⅱa抑制剂。

3如患者病变广泛，应选择冠脉搭桥手术以避免长时间三联治疗。NOAC（新型口服抗凝药）用于房颤患者行择期PCI的研究将提供新的循证证据。

2014 EHRA  AF合并ACS/PCI抗栓治疗管理指南指出，选择抗凝抗栓治疗时，应权衡栓塞与出血风险。AF合并ACS至少抗栓治疗12个月。

高（HAS-BLED≥3）起始三联抗栓治疗4周（OAC+阿司匹林+氯吡格雷）。之后OAC+氯吡格雷75mg/天（阿司匹林75-100mg/天）治疗至12个月。缺血事件复发/支架血栓低风险患者，OAC+氯吡格雷75/天可作为起始三联抗栓的替代治疗。

低（HAS-BLED 0-2）起始三联抗栓治疗6个月（OAC+阿司匹林+氯吡格雷）。之后优选OAC+氯吡格雷75mg/天（阿司匹林75-100mg/天可作替代）治疗至12个月。

CHA2DS2-VASc≥2持续三联抗栓或OAC+氯吡格雷75/天治疗6-12个月。

2015 NSTE  ACS伴非瓣膜性AF(心房颤动)指南:

2016 ESC 心房颤动管理指南： 

(1)ACS合并房颤患者需口服抗凝药物

(2)择期PCI术后房颤患者需抗凝药物

  最后曹克将教授总结道，对于有明确OAC应用指征的ACS和接受支架治疗的冠心病患者，在抗血小板药物治疗基础上联合应用OAC（华法林或新型口服抗凝药物），根据其出血风险的高低确定抗栓+OAC三联或双联应用时间，支架植入后一年，单用OAC（不需加用抗血小板药物）治疗。对于有明确OAC应用指征的稳定型冠心病患者，推荐单用OAC治疗。将PCI治疗的AF患者，推荐尽量使用金属裸支架。

来源：医心网

编辑：Nana