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GW-ICC2016︱毛静远:慢性心衰中医及中西医结合诊疗专家共识解读

发布于:2016-10-20 09:59    

第二十七届长城国际心脏病学会议于10月13-16日在国家会议中心隆重召开,会上众学者专家云集进行学术探讨交流,在13号的“解读指南 规范诊治环节”,毛对慢性心衰中医及中西医结合诊疗专家共识进行了解读。

 

 

心力衰竭防治指南及概念不断更新

 

对心力衰竭的治疗目的已从改善血液动力学转变为阻断神经内分泌过度激活,提高生活质量,延长寿命。2005年欧美指南确定了CRT和ICD改善心衰症状并降低死亡率的作用;2008年ESC、2009年ACC/AHA心衰指南开始关注急性心衰或心衰住院期治疗问题,并提出射血分数保存(PEF)或正常(NEF)的心衰概念代替舒张性心衰(DHF);2010美国心衰学会发布了新的心衰指南;我国心衰专家组,发布了心衰指南,2010年发布急性心衰指南;2012ESC急、慢性心衰诊断治疗指南发布,醛固酮受体结抗剂应用扩大,心率控制成为目标;2013年ACC/AHA心衰管理指南发布,提出按照心衰阶段划分进行干预及指南导向药物治疗(GDMT)的概念。2014年我国发布中国心衰诊断和治疗指南2014。2016年《ESC急性与慢性心衰诊断与治疗指南》、《ACC/AHA/HFSF心衰指南药物治疗部分更新》:ESC将心衰分成三种类型:HFrEF,HFmrEF,HFpEF。推荐ARNIs(脑咖肽抑制剂Sacubitril/缬沙坦)用于HFrHF治疗。推荐新的流程来诊断非急性心衰。

 

中药在我国心力衰竭治疗中的应用

 

两千多年的《黄帝内经》已有对心衰的认识,汉代的张仲景在其著作《伤寒杂病论》中已有对心衰的较多诊疗记录,有些方药至今仍被临床有效应用。中药在心衰治疗中应用广泛,且在改善临床症状、增加运动量及提高生活质量等方面显示出一定疗效优势。中西药联合已成为我国现代心衰治疗的现实模式。但在2014中国心衰指南中,中医药被归为“有争议、正在研究或疗效尚不能肯定的药物”。中医药治疗经验性特点,缺乏辩证规范指导,疗效和安全性性被质疑,限制了中医药在心衰治疗中的应用及推广。现有资料的系统评价显示,中医药治疗心衰,可改变临床症状、增加活动耐量、提高生活质量,而且具有改善血流动力学、减少恶性心律失常发生等。因此,制定中医、中西医结合诊疗专家共识/规范,为进一步应用、评价具有重要意义。


心力衰竭中医辩证要点

 

气虚血瘀证


主症:气短/喘息、乏力、心悸

次症:倦怠懒言,活动易劳累、自汗、语声低微、面色口唇紫暗。

 

气阴两虚血瘀证


主症:气短/喘息、乏力、心悸

次症:口渴/咽干、盗汗、五心烦热、面色口唇紫暗。

舌脉:舌质暗红或紫暗(或有瘀斑、瘀点或舌下脉络迂曲青紫),舌体瘦、少苔或剥苔或有裂纹。

 

阳气亏虚血瘀证


主症:气短/喘息,乏力,心悸。

次症:怕冷和/或喜温;胃腔/腹/腰/肢体冷感;冷汗;面色/口唇紫暗。

舌脉:舌质紫暗(或有瘀斑、瘀点或舌下脉络迂曲青紫),舌体胖大,或有齿痕、脉细、沉、迟无力。

具备主症2项,次症2项,结合舌脉,即可诊断。

 

心衰中医治疗推荐——辩证论治


气虚血瘀或兼痰饮

阳气亏虚血瘀或兼痰饮

变证-阴竭阳脱

 

心力衰竭中医辨治示意图——中药汤剂

 

 

心力衰竭中医辨治示意图——中成药

 

 

制定中西医结合共识

 

参照ACCF/AHA、ESC及中国心衰诊疗指南、慢性心力衰竭中医诊治专家共识。结合西医中医及中西医结合心脏病专家的临床经验,经专家论证达成共识制定而成。

 

中西医结合共识亮点

 

将心衰的西医诊疗指南和中医诊疗共识有机融合,适宜中国心衰医疗实践。

辨病辨证:归纳慢性心衰的核心证候和不同阶段的证候特点。

证候诊断:证素诊断与复合证型相结合,宏观与微观辨证相结合。

药物治疗:注重临床实用性,参考现代药理研究结果及中西药相互作用。

推荐用药:按照循证医学原则对证据水平较高者优先推。

 

中西医结合共识分阶段辨治

 

阶段A:(以原发疾病表现为主):根据原发疾病特点进行辩证论证,发挥中医治未病的特点。

 

阶段B:(仍以原发疾病表现为主,但已有结构性心脏病):

部分患者出现轻度心悸、气短、乏力-心气虚-补益心气

单味中药、中成药—黄芪、丹参、三七、西洋参及芪参益气滴丸、通心络胶囊、麝香保心丸等,具有潜在的防止或延缓心室重构作用。

 

阶段C:以气虚血瘀、阳气亏虚血瘀、气阴两虚血瘀证为主要证型,可兼见痰浊和/或水饮证。


阶段D :虽病情较重,但常见证候与阶段C相似,辩证论治参考阶段C。

 

中西药联合已成为我国现代心衰治疗额现实模式;随着临床实践的发展好循证证据的出现,《共识》将会进一步更新和完善,必将进一步提升中医药治疗心衰贡献度。



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