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傅向华:急性ST段抬高心肌梗死临床实践与思考

发布于:2016-11-15 15:28    

第二十七届长城国际心脏病学会议于10月13-16日在国家会议中心隆重召开,在14号的 “急性冠脉综合征最新证据、理念及诊疗策略”环节 ,河北医科大学第二医院傅向华教授向大家介绍了急性ST段抬高心肌梗死临床实践与思考相关内容。

 

STEMI(ST段抬高心肌梗死)是凝血酶激活纤维蛋白网络大量红细胞导致红血栓不断发展的过程。冠脉易损斑块的破裂是STEMI的启动因素,而凝血酶激活红血栓不断发展使血管闭塞血栓负荷更重、更长、更粘。从病生理、临床、药理上认识STEMI治疗,分为两个方面,阻断STEMI红血栓生成延展,普通肝素即刻阻断红血栓不再扩大。使已形成的血栓溶解,恢复心肌灌注,靠纤溶酶原激活剂断开纤维蛋白(Pro-UK、rtPA等)。

 

肝素是STEMI救治中的主体治疗,应该贯穿STEMI始终,决定这STEMI的预后与转归。凝血酶在血栓形成过程总起到了核心作用,而肝素对凝血酶具有很强的抑制作用,能够快速、有效地阻断凝血瀑布的级联反应,防止血栓的进一步增大。无论是溶栓还是抗凝治疗都是STEMI的初始治疗,即刻肝素化是AMI救治重要的第一步。无论是进行溶栓或直接PCI治疗,各国指南对肝素在STEMI患者中的应用都是Ⅰ类推荐。

 

肝素的抗凝机制

 

 

LIMITS研究:

 

STEMI患者溶栓前予以普通肝素,可以增加血管再通率,且不增加患者出血风险。

 

研究入组118例发病6小时内的STEMI患者,随机分组后56例患者在溶栓治疗前予以5000Ude 普通肝素,62例患者予以安慰剂,两组患者溶栓均应用沙芦普酶,溶栓后6-12h行CAG,记录IRA TIMI分级的情况、院内出血事件及死亡的发生率。结果发现,溶栓前接受普通肝素患者血管再通率明显升高,院内死亡率降低,且出血事件无显著差异。

 

溶栓前肝素治疗可提高AMI早期冠状动脉再通率,减少再闭塞,缩小梗死面积。STEMI患者早期应用普通肝素,记录FMC-H(heparin)时间,评估患者获益与远期不良事件。我国STEMI救治过程中存在重大误区,普通肝素应用比例严重不足。CAMI研究是目前国内最大规模的急性心肌梗死注册研究,由阜外医院牵头,全国共有109家医院参加;上述数据是对2013年1月1日-2014年3月31日在发病7天之内就诊的16023例AMI患者的分析结果,其中低分子肝素占92.7%,普通肝素占6.8%。

 

HEAP研究:

 

STEMI直接PCI患者早期接受大剂量UFH,可以增加血管再通率,且治疗越早,获益越大。

 

将216例发病6小时内的患者随机分为两组:UFH和对照组,UFH组接受300U/kg的大剂量肝素静推,随后行CAG/PCI,结果显示,接受早期肝素化的患者CAG术中IRA再通比例高,达到TIMI2-3级血流的患者比例增加。

 

HEAT-PPCI研究:

 

直接PCI术中应用普通肝素,可降低患者不良事件的发生率且不增加出血风险。

 

研究最终入组1812例患者接受研究,其中905例接受普通肝素(70U/kg),907例患者接受比伐卢定(0.75mg/kg静推,1.75mg/kg.h泵入),随访28天,主要终点事件包括全因死亡、脑血意外、再梗塞、靶血管重建等。主要安全终点包括大出血事件。随访28天后发现,应用UFH的患者MACES发生率(5.7%)明显低于比伐卢定组(8.7%),且两组出血事件比较无显著差异。

 

关于肝素VS.比伐卢定的meta分析:

 

该meta分析共纳入了22个RCT,40156例STEMI患者,接受UFH的患者占47.1%,接受比伐卢定组的患者占52.9%。结论为:比伐卢定降低了STEMI患者的主要出血并发症,但其并未降低死亡率,同时增加了30天内支架内血栓的发生率。FDA药品标签也进行了更新,新标签中的加入内容为:接受直接经皮冠状动脉介入治疗PCI的STEMI患者,应用比伐卢定较肝素可增加急性(<4小时)支架内血栓形成风险(1.2% vs 0.2%)。PCI后,应用比伐卢定的患者应密切监测24小时,警惕发生缺血事件。

 

STEMI早期溶栓治疗的规范化应用

 

溶栓具有早、快、易、廉、好的优势,能够第一地点、第一时间、第一速度以及第一效果,提高再灌注成功率。STEMI溶栓系一次性、关键性、机会性的时间窗治疗。

 

早:任何地点、任何时间

快:无时间延迟

易:所有医生

廉:价格低廉

好:早期<3小时溶栓和PCI的再灌注效果相似

 

近10年急诊PCI小幅度增加,但静脉溶栓比例大幅度减少,整体再灌注治疗比例降低。STEMI病理生理过程决定其治疗有时间迫切性和有效性。同时,救治是一个综合诊断治疗系统工程,要达到STEMI救治的效果,需要一个系统综合治疗工程。AMI溶栓系统包括STEMI一般基础治疗,即刻肝素化、抗凝治疗、抗血小板等重要支撑治疗。溶栓/PCI前、中、后心电稳定,再灌注前、中、后微循环保护。溶栓/PCI后继续有效安全抗凝抗栓,微循环保护及并发症防治等。基于我国国情及STEMI救治现状,早期溶栓结合转运PCI是最符合我国基本国情、适合我国多数基层医院首选的STEMI救治策略。

 

来源:医心网

编辑:Nana



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