第八届临床心血管病大会暨第十四届中国冠心病介入沙龙于2017年1月12-15日在北京九华山庄举行，首都医科大学附属安贞医院周志明主任医师在13日的ACS和血栓之ACS的争论环节中对既往卒中/TIA史ACS患者的抗血小板治疗进行了介绍。

CPACS研究前瞻性调查了2004年9月至2005年5月中国18个省ACS患者的诊断、危险分层和处理现状，结果显示约12.3%的ACS患者有卒中/TIA病史，既往缺血性卒中增加ACS患者院内缺血事件发生风险。

血小板参与ACS和卒中病理各个环节。尽管目前ACS和卒中领域治疗手段不断进步，但斑块愈合缓慢、病变持续进展等问题仍长期存在，易诱发血小板凝集、血栓形成，导致高再发风险。长期抗血小板治疗能帮助促进斑块愈合和预防进展，降低再发风险，对ACS合并卒中患者至关重要。2016《急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识》中指出，ACS合并缺血性卒中/TIA患者至关重要。

出血尤其是颅内出血是抗血小板治疗面临的主要挑战。抗血小板治疗是把双刃剑，改善缺血同时出血风险增加。

心脏病学会的一项流行病学调查发现，ACS患者发生ICH后死亡率高达33%。一项纳入25项研究的Meta分析，共计24000645例行PCI的患者，旨在比较ICH对PCI术后预后的影响，结果发现PCI术后ICH使死亡风险增加23倍。Meta分析纳入36项研究，共计8145例ICH患者的预后情况，结果发现ICH幸存者残疾率高达61-88%。一项回顾性研究共纳入1995-2013年间就诊于国立台湾大学医院卒中中心的4578例急性ICH患者，分析结果发现发生ICH后幸存患者复发率高达20%。瑞典全国性缺血性卒中流行病学研究纳入196765例患者，观察缺血性卒中发生后一年内的颅内出血发生情况。结果发现，既往缺血性卒中史≤1年的患者，ICH风险为无卒中患者的15倍。Meta分析纳入37815例NSTE ACS患者，以明确NSTE ACS患者发生颅内出血的独立基线预测因素，发现既往卒中/TIA史为ACS患者ICH的独立性预测因子。

卒中合并ACS患者ICH发生机制：

脑血管系统和心血管系统是互相延续、交通的血管网络，两者病变的本质均为血管性疾病，卒中和ACS有共同的危险因素。ICH在发生机制上，可能是几种因素（高血压、高血糖、高血脂等）综合作用所致。

抗血小板药物的选择需平衡缺血和出血风险，降低缺血风险同时不增加出血风险。平均缺血和出血，氯吡格雷是ACS合并卒中患者的一线选择。目前主要P2Y12抑制剂：氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛。

氯吡格雷:

CAPRIE研究表明：氯吡格雷较阿司匹林显著减低缺血风险达14.9%。氯吡格雷降低卒中复发风险优于阿司匹林，且整体安全性和阿司匹林相当，ICH风险较阿司匹林低。

国内外指南一致推荐氯吡格雷用于ACS合并卒中/TIA史患者的抗血小板治疗。

2016欧洲心血管疾病预防临床实践指南。推荐非心因性缺血性卒中/TIA患者，单用阿司匹林或氯吡格雷，或双嘧达莫联合阿司匹林治疗（Ⅰ/A）。

2016 《急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识》，建议对ACS合并卒中/TIA的患者，卒中发生1年内的患者建议优选氯吡格雷。

普拉格雷:

TRITON显示：普拉格雷所致ICH风险显著高于氯吡格雷。

国内外一致不推荐普拉格雷用于ACS合并卒中/TIA患者的抗血小板治疗。

2016 ACC/AHA 冠心病患者双联抗血小板治疗指南：对于有既往卒中/TIA史的患者，普拉格雷不建议使用。

2015 ESC NSTEMI-ACS指南：既往卒中/TIA史为普拉格雷的禁忌症。

2015中国NSTEMI-ACS指南：以往卒中和（或）/TIA并准备行PCI的患者，用普拉格雷作为双重抗血小板治疗可能有害。

替格瑞洛:

SCORATES：在降低90天时卒中、MI或死亡的复合终点事件方面，替格瑞洛并不优于阿司匹林，且较阿司匹林并不能显著降低缺血性卒中，其临床净获益也并不优于阿司匹林。替格瑞洛与阿司匹林安全性终点事件相似。

PLATO研究显示，替格瑞洛较氯吡格雷ICH风险显著增高。亚洲惹怒球囊表现出更高的颅内出血风险。

中国行PCI的ACS患者，替格瑞洛致ICH风险高达1.5%。

国内外一致将既往ICH作为替格瑞洛的禁忌症。

2015欧洲心脏病学会老年人抗栓治疗专家共识：既往ICH为替格瑞洛的禁忌症。

2016 替格瑞洛临床应用中国专家共识：出血高危患者，如近期创伤手术，凝血功能障碍，活动性或近期胃肠道出血，有活动性病理性出血，颅内出血史或中重度肝损害的患者仅用替格瑞洛。

小结：

既往卒中的ACS患者缺血性风险高，应积极抗血小板治疗。抗血小板治疗易引发出血，既往卒中史史颅内出血的危险因子。因此出血尤其是颅内出血是抗血小板治疗面临的主要挑战。相比阿司匹林和新型P2Y12抑制剂，氯吡格雷疗效和安全性更具优势，为ACS合并卒中患者的一线选择。

来源：医心网

编辑:Nana