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CISC-CCC2017 | 方唯一:合并心源性休克的多支冠脉病变STEMI病人PCI策略选择

发布于:2017-01-20 16:58    


第八届临床心血管病大会暨第十四届中国冠心病介入沙龙于2017年1月12-15日在北京九华山庄举行,上海交通大学附属胸科医院方唯一教授在13日的ACS和血栓之ACS的争论环节中对合并性心源性休克的多支冠脉病变STEMI病人PCI策略选择的相关内容进行了介绍。

 


多支冠脉病变(MVD)STEMI占STEMI的50%左右,缺血范围大,容易引起心源性休克、心跳骤停等并发症。急诊手术难度大,风险高。对于MVD-STEMI策略,2013 ACC/AHA STEMI指南中建议血流动力学稳定,仅处理梗死相关动脉。合并心源性休克或术后持续缺血,处理非梗死相关动脉。2015年中国STEMI指南沿用此建议。2014年指南建议仅处理罪犯血管,除非合并心源性休克和持续性心肌缺血。急诊PCI术后两周仍有缺血症状,可考虑分阶段处理非罪犯血管。仅对少数有选择性的病变很严重的非罪犯血管再急诊PCI同时处理。PCI不能处理梗死相关血管时,应考虑行CABG。


MVD-STEMI策略,临床证据:


PRAMI研究:

完全血运重建术(CR)能使多支血管病变患者显著获益。随机对照试验,平均随访23个月,观察显示急诊直接PCI时完全血运重建术和罪犯血管PCI术相比,MACE下降了65%。


CVLPRIT研究:

将直接PCI患者(MVD-STEMI)随机分配到IRA组(n=146)和CR组(n=150)。CR组处理罪犯血管外,还处理了其他狭窄程度>70%的血管。CR组结果优于IRA组。随访12个月,MACE:IRA组31人,CR组15人。IRA组的死亡率几乎是CR组的3倍(6 vs 2)。再次PCI:IRA组12人,CR组7人。由于样本量较小,除MACE外,其他指标未达到统计学差异。


MVD STEMI 合并休克,临床证据 :


Darren研究:

多中心前瞻性研究,从11530例STEMI患者中选出266例合并心源性休克和心脏骤停的患者。将其中的多支血管病变者分为culprit PCI组(n=103)和MV-PCI组(n=66)。MV-PCI组术后6个月生存率较culprit PCI组明显提高。


Park研究:

一项回顾性研究,16620 名STEMI患者中的510例休克亚组分析,MV-PCI组术后半年生存率较culprit PCI组明显,MACE 事件减少。


大部分STEMI合并心源性休克患者存在MVD。同时开通梗死及非梗死相关动脉可提高生存率,改善预后。不管采用何种策略,患者死亡率仍很高。指南推荐STEMI合并心源性休克患者行MV-PCI,但证据不充分。除了开通冠脉血管以外,还存在微循环管理、内环境纠正、器官保护等诸多问题。


面对不同情况,我们应该做到,对于病情稳定患者,处理梗死相关血管。心脏泵衰竭所致心源性休克患者,直接PCI同时处理严重狭窄的较大非梗死相关血管,或有助于改善血液动力学障碍。多种技术并用评估非梗死相关血管的解剖与功能,确定需处理的病变,如造影+血流储备分数(FFR),有助术者明确分清PCI所要干预病变。IRA策略者多依据间接或回顾性证据,存在局限性,术者需在整体评估冠脉造影后作出判断。如果患者抗栓治疗充分且病变不复杂,下述两种情况可选一次PCI策略:多支梗死相关血管;一支梗死血管合并多处非梗死相关血管严重狭窄。


一支训练有素的心内科救治队伍,术者有丰富的介入经验及全面的冠脉影像技术,良好的支架平台,充分有效的循环支持:IABP/ICMO等,血栓抽吸,FFR评估以及可靠充分的抗栓治疗均是救治成功不可缺少的保障。


来源:医心网

编辑:Nana



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