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CISC-CCC2017 | 顾晴:心源性休克的诊断、治疗和进展

发布于:2017-01-20 17:07    

第八届临床心血管病大会暨第十四届中国冠心病介入沙龙于2017年1月12-15日在北京九华山庄举行,国家心血管病中心阜外医院顾晴主任医师在14日的ACS和血栓之患者管理环节中对AMI伴心源性休克中IABP的应用是否获益进行分析。

 


心源性休克(CS)的临床定义为HF导致的终末器官低灌注状态,明显而持续(>30min)的低血压(SBP<80-90mmHg或MAP≥30mmHg),具有末梢湿冷、尿量减少、神志变化等症状,心指数<2.0-2.2L/min/M2(有支持)时或<1.8L/min/M2(无支持),心脏充盈压适当或增高,如:LV舒张末压>18mmHg,RV舒张末压>10-15mmHg,肺毛细血管楔压正常或升高(>15mmHg)。


CS常见诱因包括无机械并发症的MI、有机械并发症的MI(室间隔穿孔、乳头肌或腱索断裂)、慢性心衰急性失代偿、急性心肌炎、Takotsubo/应激导致的心肌病、围生期心肌病、恶性心律失常、心包填塞、肺栓塞、心脏移植术后急性排斥反应以及主动脉夹层并发急性重度主动脉瓣关闭不全和/或心肌梗死等。


急性心肌梗死(AMI)大约占心源性休克原因的80%;AMI并发心源性休克的比例为5%-15%;在美国,每年约40000-50000例患者发生;在欧洲,此数据为60000-70000例。发病前30天死亡率仍然接近40%-50%。70%-80%患者存在多血管病变。急性心力衰竭的发生率大约为4%。

2015年法国FICS成人CS治疗管理专家建议,当CS发生时,应常规寻找冠脉原因。(强烈推荐)。急性心肌梗死导致的CS或可能发展为CS的心梗患者应该收入具备完整心脏支持的介入心脏学和心外科的专业治疗中心,这样便于紧急血运重建术后制定接下来的可能的转移计划(强烈推荐)。


症状特点 —低血压和组织低灌注


明显而持续(>30min)的低血压(SBP<80-90mmHg),组织低灌注:皮肤湿冷、苍白和紫紺,出现紫色条纹。尿量显著减少(<20ml/h),甚至无尿。精神和意识状态改变,常有烦躁不安、焦虑、恐惧和濒死感;SBP<70mmHg时,可出现精神抑制症状,如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝,逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。


血流动力学特点:

 

1 心指数(CI)严重降低:在无药物或器械支持的情况下CI<1.8L▪min-1m-2。在有药物或器械支持的情况下,CI<2.0-2.2 L▪min-1m-2。


2 心室充盈压不低或升高,左室舒张末压>18mmHg,或右室舒张末压>10-15mmHg。


CS监测指标


无创监测:生命体征、皮肤温度与色泽、尿量和精神状态、脉氧饱和度、心脏超声(明确CS的原因)等[临床上皮肤低温预示着CO下降,肺部湿罗音、颈静脉充盈、血管充盈(胸片)预示着PCWP增高]


有创监测:中心静脉压(CVP)、动脉内血压、漂浮导管等[心输出量(CO)与肺毛细血管楔压(PCWP),分别反映了心功能与左室舒张末压];

实验室监测:血气分析、肾功能(测定器官功能的标志物)、乳酸监测(评估CS存在或逆转)等。


CS的临床演变谱


前休克状态:患者有发展成为CS的显著危险。

轻度休克:对低剂量正性肌力药物或缩血管药物有反应。

严重的休克:对大剂量正性肌力药物、缩血管药物或IABP有反应、LVAD。

严重恶化的休克(SRCS):对大剂量正性肌力药物、缩血管药物或IABP没有反应、LVAD。

这些定义有助于在临床治疗中分层选择治疗。


心源性休克的治疗原则包括病因治疗,稳定血流动力学,保护重要脏器功能,维持内环境稳定,防治心律失常,改善心肌代谢,综合支持治疗。心源性休克的病因治疗又包括急性STEMI的血运重建治疗:PCI或CABG,急性心肌梗死合并室间隔穿孔或乳头肌断裂的急诊手术治疗,血流动力学不稳定的快速心律失常的电复律,急性肺动脉栓塞的急诊静脉溶栓或经肺动脉导管碎栓治疗,急性心包填塞的急诊心包穿刺引流。如果没有容量超负荷的征象,补液治疗(生理盐水或林格氏液)是推荐的一线治疗。


2015年法国FICS成人CS治疗管理专家建议


心源性休克应使用去甲肾上腺素来维持有效灌注压。(强烈推荐)

肾上腺素可被用作多巴胺和去甲肾上腺素联合治疗的替代治疗,但它可增加心律失常、心动过速和高乳酸血症的风险。(弱推荐)

多巴胺用于心源性休克时低心排血量的治疗。(强烈推荐)

磷酸二酯酶抑制剂或左西孟坦不作为一线用药。(强烈推荐)


治疗方式主要包括机械辅助治疗(IABP-冠心病治疗,严重泵衰竭—体外膜肺或氧给器(ECMO),左心辅助装置)和心脏移植(稳定后)。其中ECMO对肺的作用为支持:O2供应 CO2排除,休息:减少高氧和机械损伤,对心脏的作用包括支持:维持有效循环和休息:减少心脏做功,减少药物应用。ECMO可能对CS有一定疗效,能降低AMI后CS死亡率。CS患者经ECMO治疗的存活率为52%。


对于心源性休克并发终末期心脏病,强烈推荐伴有严重慢性心脏病的患者应在具备介入功能的治疗中心进行心脏移植资格评估。强烈推荐符合心脏移植条件的终末期失代偿性心力衰竭患者应尽快转运至可行此评估的专业治疗中心。强烈推荐ECMO或体外生命支持可作为进展性或难治性休克(顽固乳酸酸中毒、低心排出量、需大剂量儿茶酚胺治疗、肾和/或肝功能衰竭)以及心脏骤停(有血流)合并晚期慢性心脏病且无心脏病移植禁忌症患者的一线治疗。

 

CS治疗的关键是维持血流动力学稳定。ACS特别是AMI是最重要的病因。早期再灌注治疗改善预后。维持内环境稳定是休克好转的基础。重点要保护好重要器官的功能。

 

来源:医心网

编辑:Nana



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