文/胡奉环      国家心血管病中心阜外医院

冠状动脉分叉病变占经皮冠状动脉介入治疗总量的15％~20％。在主支冠脉植入支架术时，分支血管因为斑块移位、夹层或痉挛等致严重狭窄或闭塞，是PCI术围手术期造成急性心肌梗死的主要原因之一（占57.3%，Duk-Woo Park,et al. European Heart Journal (2013) 34, 1662–1669），且心肌梗死组3年心脏事件发生率显著高于无心肌梗死组（5.7% vs4.2%, P<001。Duk-Woo Park,et al. European Heart Journal (2013) 34, 1662–1669）。因此，冠脉分叉病变介入治疗术中，分支保护防止其闭塞的策略和技巧极为重要，最大限度地保证分支的开通可以改善病人的生活质量和远期预后。

一、分支闭塞风险的评估

根据Medina分类（见表）评估：分支角度>70度；分支直径： ＜2.0mm；2.0-- 2.25mm； ≥2.25mm。开口狭窄：＜50%，闭塞风险小（12%）；＞50%，闭塞风险大（41%）。分支狭窄病变长度>5-10mm。根据评估情况决定分支保护策略，以防止分支闭塞。但要特别注意，不管评估分支闭塞风险的大和小，保护措施都是需要的。

二、保护分支的策略和技巧

1、分支血管预置PTCA导丝技术（Jailed Wire，JW）

冠脉主支、分支分别放置PTCA导丝，是PCI术的常规操作方法，分支导丝在主支植入支架后对分支的保护作用有限，更大的意义是在于再次进入分支导丝时路径标识（Mark）作用，有利于找到分支开口。但缺点是高压释放支架后，分支导丝难于拉出冠脉，尤其是严重钙化病变，有时可发生导丝断裂在冠脉内，因此，分支预置导丝在支架释放时，要防止分支导丝不能拔出或断裂。

2、分支血管预置球囊技术（Jailed Balloon，JB）

（1）被动球囊技术

操作要点，主支、分支分别送入PTCA导丝，并用球囊对主支病变进行扩张预处理，分支病变是否球囊扩张预处理以具体情况而定；然后将主支支架送至冠脉病变处，再送入分支球囊至分叉处，标准大气压释放支架，撤出分支球囊，再高压扩张主支支架，使其充分贴壁。该技术适合较小的分支血管，如果分支球囊加压扩张，易致分支开口夹层，不利于分支的保护。

（2）主动球囊技术

操作要点，主支、分支分别送入PTCA导丝，并用球囊对主支病变进行扩张预处理，分支病变是否球囊扩张预处理以具体情况而定；然后将主支支架送至冠脉病变处，再送入分支球囊至分叉处，标准大气压同时扩张分支球囊和主支支架（Balloon Stent Kissing Technique，BSKT），撤出主支支架球囊，后撤分支球囊离开分支开口，但仍压在支架下，这样有利于将第三根PTCA导丝从支架内送入分支，然后，撤出分支原导丝和球囊，再用同型号的高压球囊高压扩张主支支架，使其充分贴壁。根据分支开口狭窄程度和血流情况，决定是否进行主支与分支最后的对吻扩张，或分支是否需要置入支架。该技术主要适合于较大直径的分支血管，开口重度狭窄者，扩张分支可以减轻分支开口狭窄程度。

3、双支架技术

对分叉病变治疗总的趋势是单个支架技术，但这种策略仍有一些限制，对于大的分支(直径>2.75mm)，开口狭窄重，病变弥漫，主支放置支架后分支闭塞可能性的，且导丝重新进入SB很困难，应该首先选择双支架术。

双支架术式有：Crush，SKS (Simultaneous Kissing Stents)，V stents，Culotte， T stent， Y stent， TAP等术式。这些术式有两大特点，前三种术式（Crush，SKS，V stents）操作时主支和分支同时均有支架或者一支血管预置球囊，对分支的保护作用很充分，不会出现分支闭塞，对一些闭塞风险大，闭塞后果严重的分叉病变应首选这些术式。而后面几种术式（Culotte， T stent， Y stent， TAP）多在必要时（provisional）分支支架植入术中应用。共同点均是一支血管放置支架，另一支血管预置导丝，分支还是具有闭塞的风险，而导丝难于再次成功地进入分支，使分支永久闭塞，造成心肌梗死，影响病人的预后。

这些术式的选择主要根据冠脉主支和分支血管的直径、夹角大小、狭窄程度和病变钙化等特点对分叉病变进行充分的风险评估，评估出复杂分叉病变或简单分叉病变，选择合适的术式，使分叉病变达到完美的处理。

4、分支支架

PCI术中为了避免分支闭塞，有专用于分叉病变的支架，就目前简单的分支支架介绍如下。一种正在研制的新型冠脉支架用于治疗分杈病变，已经首次在临床应用。 tryton侧枝支架是由tryton医疗公司(newton,ma,usa)研制开发的（见图1,2），被设计用于治疗冠状动脉分叉病变。该支架使用独特的气囊扩张，5个french兼容系统通过单一导线输送。当与目前使用的标准导管共同使用治疗主要血管病变的时候，该系统能够在侧枝处提供效果更好覆盖和环状束缚力。tryton侧枝支架当前仅用于研究目的。 在正在使用冠状动脉支架的患者中，大约有25％发生位于侧枝处的冠状动脉疾病。但是，药物释放支架的设计并不能完全治疗这些患者。如果分支支架与新一代药物支架放入主支血管结合，可按Culotte术式进行，希望会达到理想的效果。

图1、分支支架模式图及规格

图2、分支支架治疗分支病变图示

TRYTON试验结果显示，临时支架仍是治疗非左主干冠状动脉分叉病变的首选策略。该内容于2015年2月9日发表于《美国心脏病学杂志》。

这是一项前瞻性随机临床对照试验，在58个中心（欧洲30个，美国28个）纳入了704例有冠状动脉分叉病变的患者，将患者随机分至两组：一组接受主要血管支架加临时支架置入（n=349），另一组接受Tryton侧枝支架置入（n=355），后者是一种用于de Novo分叉病变的2分叉支架。随访9个月。

研究主要终点是靶血管失败率（TVF，心脏性死亡或靶血管心肌梗死）和临床驱动的靶血管血运重建。研究者还对“9个月时分叉支架的侧分支段狭窄直径百分比与侧枝球囊血管再生的比较情况”进行了评估，此为研究的次要终点。

试验结果发现，分叉支架虽能降低损伤侧枝的狭窄程度，但与临时支架相比，未能达到非劣效性TVF终点。随访中Tryton组TVF率为17.4%，临时支架组为12.8%，均未达到预设的5.5%非劣效性临界值。研究者认为，主要终点差异可能是分叉支架置入组围术期心梗高发造成的。因此，研究者指出临时支架应该是复杂分叉病变治疗中的首选主要策略。

John A. Bittl博士就TRYTON试验结果作出评论，灵活的临时支架策略可能会取代现行的专用分叉支架方法（编译自：TRYTON Trial Shows Preference Toward Provisional Stenting in Coronary Bifurcation Lesions.ACC News Story.February 09,2015）。

2017年EURO PCR Dr. Anirban Choudhury 等报道Tryton 支架治疗83例分叉病变的注册研究，围手术期并发症2例（2.4%），器械成功率98.8%，手术成率97.6%；随诊372月，心脏死亡3.6%，非心脏死亡6%。

分叉病变是冠脉介入治疗常见的复杂病变，防止分支血管闭塞是介入手术成功的关键，没有两个完全相同的分叉病变，所以，具体分支的保护策略要个体化，以希达到最佳效果。

 来源：医心网