阜外医院冠心病诊治中心  高立建  陈纪林

 高立建, 心内科博士，副主任医师，阜外医院 冠心病诊治中心 1 病区 指导医师，擅长冠心病临床用药与介入治疗，复杂病变的介入治疗（分叉病变、慢性闭塞病变、左主干、桥血管、支架内再狭窄、冠状动脉瘤样扩张），跟踪随访顽固变异性心绞痛患者治疗最长已达12年，临床效果好。担任海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会委员、中国医疗保健国际交流促进会心血管疾病预防与治疗分会青年委员、“千县万医工程”（GAP-CCBC）指导教授、《医学论坛报》邀请专家、北京医学会青年CTO俱乐部成员、北京市精准医学学会会员、CIT,CCT CHC主席团成员。

摘要  在过去的40年经皮冠状动脉介入治疗（PCI）策略在不断进展，新一代药物洗脱支架（DES）明显降低了支架内再狭窄，提高了临床疗效。但金属的永久存留、再狭窄、血栓和对患者心理上的影响，限制了其在部分病情复杂患者中的应用。生物可降解支架（BRS）是支架技术的一大进步，可以完全吸收恢复血管自身弹性、应变力、生理剪切力，是冠心病介入治疗领域的第四次革命，有可能解决上述问题。

关键词  述评；支架；血管成形术，经皮，经腔冠状动脉

1  生物可降解支架（BRS）的优势

    BRS是冠心病介入领域一个里程碑式的突破，BRS既可以预防血管的即刻弹性回缩，还能克服药物洗脱支架（DES）所面临的一些缺点，BRS携带的抗增殖药物以解决内皮增殖，而后BRS逐步降解，其优势体现在：（1）BRS完全降解后可解除支架对血管弹性的束缚，恢复内皮功能；（2）BRS逐步吸收后晚期管腔面积增加，减少了晚期贴壁不良的几率；（3）可克服因内皮化不全所致的晚期和极晚期支架内血栓发生；（4）BRS不引起伪像，不影响PCI后CT和MRI影像学随访^[1]。

2  BRS研发进展

现有BRS其平台分为多聚乳糖类和非多聚乳糖类，由此衍生的BRS种类繁多，前者包括至少12种，后者至少3种（镁金属支架、络氨酸聚碳酸酯BRS、铁基BRS及稀土复合材料BRS）,如最早的Igaki-Tamai支架 目前仅获批在外周血管应用^[2]；ABSORB支架目前在美国和欧盟获批临床应用^[3-6]；DESolve 支架、第二代REVA 支架、Fantom支架、IDEAL Biostent支架、 XINSORB支架等也都在临床研究中。

3  BRS的临床应用

3.1 BRS在简单病变中的应用

最早的Igaki-Tamai支架入选50例患者， 10年心源性死亡和MACE无事件生存率分别为98%和48%， 2例发生确定的支架内血栓事件，考虑与支架置入时需将造影剂加温损伤冠状动脉内膜所致^[2]。ABSORB BVS是目前证据最多的BRS，cohort B研究入选101例患者，分为B1组（n＝45）和B2组（n＝56），B1组在术后半年和2年、B2组在术后1年和3年分别行血管影像学检查[造影、血管内超声（IVUS）、光学相干成像（OCT）]。ABSORB BVS无支架弹性回缩发生。B1组6个月随访，支架节段内晚期管腔丢失（LL）为（0.19±0.18） mm，IVUS显示支架面积仅减小了2％，OCT示96.8％的支架梁已被内膜覆盖。2年随访，LL为（0.27±0.20）mm， 99％的支架梁已被内膜覆盖， MACE发生率为6.8％，无支架内血栓发生。B2组1年随访，支架节段内LL为（0.27±0.32）mm，IVUS和OCT均未发现支架面积较术后即刻有显著减少，1年时MACE发生率为7.1％。3年随访，支架内LL为（0.29±0.43）mm，支架面积维持不变，而斑块面积显著减小。3年内Cohort B组MACE发生率为10％，无支架内血栓发生^[7]。荟萃分析（ABSORB Ⅱ、ABSORB Ⅲ、ABSORB China、ABSORB Japan）3389例患者比较了ABSORB BRS与XIENCE支架，1年的复合终点、器械水平的复合终点以及缺血驱动的靶病变血运重建均没有差别。全因死亡、所有心肌梗死、确定/可能的支架血栓、缺血驱动的靶病变血运重建均无差异，提示在简单至中等复杂病变中BRS有较好的有效性和安全性^[6]。

3.2  BRS在分叉病变中的应用

BRS在分叉病变中最早来自于用ABSORB行V 支架术治疗左冠脉主干（LMCA）真分叉病变，并完成最终对吻球囊扩张。其优势是BRS应用于V支架术不会使 BRS 支架变形，较其他术式在支架丝完全降解前对分支无影响。体外实验证实分叉病变扩张分支尤其对吻时不超过10 atm（1atm=101.325kPa）未发现支架小梁断裂。GHOST-EU研究是至今最大样本量的BRS应用于分叉病变研究，289例患者302处分叉病变，采取单支架术（260处）或者双支架术（42处），95.4%病变完成非顺应性球囊预扩张，61.3%行后扩张，18.9%完成最终对吻，IVUS和OCT在该研究中使用率分别为22.2%和21.2%。1年随访靶病变重建率和ST发生率分别为6.4%和2.5%，发现急性冠状动脉综合征和糖尿病是靶病变失败（TLF）的独立预测因子。支架血栓发生率较DES高的主要原因为后扩张或BRS释放后未使用影像学指导支架贴壁不良和膨胀不全有关，其TLF(心源性死亡、靶血管相关心肌梗死和缺血驱动的靶病变重建)6个月和12个月分别为4.9%和6.4%^[8]。鉴于以上证据，欧洲分叉俱乐部（EBC）对BRS治疗分叉病变的建议是置入支架前应充分的预扩张，用OCT评估血管和着陆点直径，逐步增加释放支架球囊的压力（在达到命名压力前每5 秒升高2 atm），达到命名压力后持续30 s或更长时间，使用非顺应性球囊（不超过支架直径0.5 mm）完成POT，如果分支未受影响，最后再行OCT评估BRS贴壁情况。

3.3 BRS在急性冠状动脉综合征的应用

一项前瞻性的注册研究 (BVS-RAI)比较了BRS和DES治疗ST段抬高型心肌梗死的效果^[9]，共入选563例患者，122例接受BRS，441例接受DES。220天随访显示，BRS和DES在全因死亡(0.8% vs 2.0%, P= 0.4)、TLR(4.1% vs 4.5%, P=0.8)、ST(2.5% vs 1.4%,P= 0.4)差异均无统计学意义。ABSORBII和SPIRIT系列研究中合并糖尿病的患者的1年结局比较，结果显示接受BRS的糖尿病和非糖尿病患者的复合终点(全因死亡、心源性死、TLR)差异无统计学意义 (3.7% vs 5.1%)，糖尿病患者接受BRS和DES的复合终点差异也无统计学意义(3.9% vs 6.4%)，ST在上述的两种比较中也类似^[4]。

4 展望

BRS虽然显示出较好的远期前景，也值得期待，就如同早期药物洗脱支架一样经历了质疑和不断的验证，最后得到广泛认可。目前BRS厚度、支撑力以及通过性能是需要改进的，理想的吸收时间以及逐渐降低的径向强度也是BRS需要改进的环节；吸收过程的缩短将降低ST和支架内再狭窄（ISR）风险，耐受高压力扩张也是BRS需改进之处，而操作过程中的PSP原则也非常重要，尤其在OCT指导下完成可获得更佳的远期效果。总之， BRS目前显示的优势值得期待，但主要应用于简单病变，复杂病变的应用也仅是个案报道，需要进一步临床研究验证，而BRS本身也需要不断改进。

参考文献

[1]Dave B. Bioresorbable Scaffolds: Current Evidences in the Treatment of Coronary Artery Disease. J Clin Diagn Res. 2016, 10: OE01-OE07. 

[2]Nishio S, Takeda S, Kosuga K, Decade of histological follow-up for a fully biodegradable poly-L-lactic acid coronary stent (Igaki-Tamai stent) in humans: are bioresorbable scaffolds the answer? Circulation, 2014, 129: 534-535.

[3]Gao R, Yang Y, Han Y， et al. Bioresorbable vascular scaffolds versus metallic stents in patients with coronary artery disease: ABSORB China trial. J Am Coll Cardiol, 2015, 66: 2298-2309.

[4]Serruys PW, Chevalier B, Dudek D, et al. A bioresorbableeverolimus-eluting scaffold versus a metallic everolimus-eluting stent for ischaemic heart disease caused by de-novo native coronary artery lesions (ABSORB II): an interim 1-year analysis of clinical and procedural secondary outcomes from a randomised controlled trial. The Lancet, 2015, 385: 43-54.

[5]Kimura T, Kozuma K, Tanabe K et al. A randomized trial evaluating everolimus-eluting Absorb bioresorbable scaffolds vs. everolimus-eluting metallic stents in patients with coronary artery disease: ABSORB Japan. Eur Heart J，2015， 36:3332-3342.

[6]Stone GW, Gao R, Kimura T, et al. 1-year outcomes with the Absorb bioresorbable scaffold in patients with coronary artery disease: a patient-level, pooled meta-analysis. The Lancet, 2016, 387: 1277-1289.

[7]Serruys PW, Onuma Y, García-García HM, et al. Dynamics of vessel wall changes following the implantation of the Absorb everolimus-eluting bioresorbable vascular scaffold: a multiimaging modality study at 6, 12, 24 and 36 months. Euro Intervention,2014,9: 1271-1284.

[8]Naganuma T, Colombo A, Lesiak M, et al. Bioresorbable vascular scaffold use for coronary bifurcation lesions: A substudy from GHOST EUregistry. Catheter CardiovascInterv，2016， Jul 14. doi: 10.1002/ccd.26634. [Epub ahead of print]

[9]Cortese B, Ielasi A, Romagnoli E, et al. Clinical Comparison With Short-Term Follow-Up of Bioresorbable Vascular Scaffold  Versus Everolimus-Eluting Stent in Primary Percutaneous Coronary Interventions[J]. Am J Cardiol,2015,116(5):705-710.