文/ 程姝娟 张佳运   首都医科大学附属北京安贞医院

程姝娟，医学博士，主任医师，硕士研究生导师，北京安贞医院心内科病房副主任。

从事心血管内科工作近30年，临床经验丰富，技术全面。

主持北京市自然科学基金及北京市科委基金项目，参与973项目研究;2013年评为北京市卫生系统学科骨干、北京市及外省市自然科学评审专家；主编《心脏起搏器：起搏、电除颤和再同步治疗》等3部著作，参编《冠心病：解剖、功能及影像学》《冠心病：左主干病变血运重建策略》《临床抗栓药物治疗指南》等11部著作，发表论文数十篇；担任《医学综述》常务编委、北京心血管疾病防治研究会心血管重症疑难病分会秘书长、北京精准医学学会委员、中国康复医学会心血管病专业委员会委员、中国社会工作联合会康复医学工作委员会理事、北京市健康保障协会第三届理事会会员、北京市社区卫生服务机构处方点评2017年度咨询专家职务。

冠状动脉慢性完全闭塞（Chronic total occlusion，CTO）是临床常见的冠状动脉病变类型，占行冠状动脉造影患者总数的20%左右^[1]。由于病变高危、PCI操作复杂、难度大导致手术成功率相对较低等原因，长期以来对开通CTO的临床意义相对认知不足。近年来随着CTO介入器械乃至技术的迅速发展，介入治疗成功率得以大幅提高，实现血管重建对改善患者预后的重要价值也得到更多研究证实。

冠状动脉疾病存在性别差异，据统计，美国自1984年以来，女性冠心病的患病率、年死亡率均高于男性，心血管疾病已成为女性死亡的首位原因^[2]。然而，由于循证医学证据的相对缺乏，目前对于女性冠心病的认识尚有不足，诊治措施的实施往往滞后于男性，在存在同等严重程度冠状动脉病变的情况下，同男性相比，女性进行冠状动脉造影以及冠状动脉介入治疗的比例较少^[3]，可能会大大影响女性预后的改善。本文通过对CTO相关文献的检索，探讨近年来在CTO-PCI广泛开展的背景下女性CTO的研究现状。

1、女性CTO患者流行病学特征

女性CTO发生比例低于男性。在一项加拿大多中心CTO注册研究的回顾性分析中，1690例CTO和7682例非CTO患者对比结果显示，女性和男性分别为19%和30%（P＜0.001）（1063）。国内学者^[4]分析了1716例CTO患者资料，发现女性占19.5%，同国外研究一致^[5]。最近一项前瞻性的多中心研究显示，在疑似冠心病人群中通过无创冠状动脉CT造影证实的CTO病变检出率为1.4%（342/23745），而在确诊冠心病（狭窄大于50%）患者中CTO病变占6.2%^[6]。该研究的CTO亚组人群分析结果显示，女性约占25.4%，男性CTO患者数是是女性的3.12倍（95%可信区间为2.39-4.08，P<0.001）^[6]。

女性冠心病患者往往存在较多的危险因素及合并症。Rafael Wolff等^[7]回顾性分析结果证明，女性CTO患者年龄明显高于男性［(70±12)岁vs. (66±11)岁，P ＜0. 001］，且合并高血压和心衰的比例高于男性。国内研究显示，除吸烟、饮酒及陈旧 MI 病史比例低于男性外，女性患者的甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、空腹血糖(FPG)及纤维蛋白原(Fib)水平高于男性，高血压患病人数也多于男性^[8]。

2、女性CTO患者病变特征

CTO病变特征可以反映闭塞血管远段灌注情况，也在一定程度上决定了介入治疗策略及其成功率。冠状动脉造影显示，CTO病变远段往往有侧支循环存在，其中不少侧支循环在CTO发生之前既已形成。尽管能够维持Ⅲ级血流的侧支供血在功能上也仅相当于血管90%狭窄情况下的前向血流，但这些侧支供血能减慢心肌坏死的速度，且能满足闭塞段血管所营养心肌在静息状态下的灌注需求。国内的冠状动脉造影资料对比分析显示，男女两组在冠状动脉优势型、单支血管病变、多支血管病变、CTO 血管分布、侧支循环 0 级、Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级的比例及造影并发症发生中均无统计学差异，提示女性CTO患者病变复杂程度与男性并无显著差异^[4]。而国内另一研究发现女性患者多支病变、病变残端刀切状（钝头病变）、闭塞段≥15 mm、病变近端及病变处钙化比例均高于男性(P<0.05)，提示女性患者CTO病变复杂性及危险性更高^[9]。

3、女性患者CTO病变的血管重建现状及并发症

成功开通CTO病变可以改善患者的临床症状和心功能, 提高远期存活率^[10-11]，但目前CTO的血管重建治疗现状并不乐观。多中心的前瞻性研究显示，仅有39%的CTO患者选择接受血运重建（PCI或CABG）^[6]。CTO病变血管重建方式的选择目前主要依据患者的缺血症状及冠脉病变特点，如合并左主干或多支病变则首选外科搭桥（CABG）。有研究显示，在冠脉严重狭窄（大于70%）的亚组人群中，CTO患者比非CTO患者更多地接受CABG治疗^[6]。

女性患者CTO病变的血管重建治疗更不乐观。Rafael Wolff等^[7]的研究显示，71%的女性CTO患者首先选择保守药物治疗，明显高于男性(71% vs. 63%；P<0.01)；尽管血管情况差不多，但女性患者接受外科搭桥治疗者较少(19% vs. 27%, P=0.003)；在接受PCI治疗上并没有表现出性别差异。调整年龄、慢性肾衰等因素后的多因素分析显示，性别是CTO病变患者不接受CABG治疗而接受药物治疗的独立预测因素，即女性CTO患者更愿意接受药物治疗。女性更多选择药物治疗的还有另一种解释，女性冠脉血管直径小于男性，导致血管重建难度加大 ^[12]。

在过去的10年中，随着新器械新技术的出现及术者经验的不断积累，CTO 病变的介入治疗成功率得以大幅提高。但作为复杂病变，发生潜在、严重并发症如冠状动脉夹层、心脏压塞、急诊外科搭桥及造影剂肾病等的风险应予以重视。Vishal G等^[13]对65项包括18061例CTO患者暨18941支CTO靶血管的研究进行了荟萃分析，研究显示造影成功率为77%，0.2%的病人死亡、0.1%的病人需急诊外科搭桥、2.5%的病人并发心肌梗死、2.9%的病人并发冠脉夹层、0.3%的病人并发心包填塞、3.8%的病人并发造影剂肾病。而在886个经逆向治疗的CTO病变中，79.8%的病变成功开通，且没有发生死亡，急诊外科搭桥（0.17%）和心包填塞（1.2%）发生率均较低^[13]。女性 CTO 患者往往高龄，同时合并糖尿病、肥胖及高血压病等多种危险因素，其并发症可能比男性多，但目前为止，没有女性CTO病变血管重建治疗并发症的相关报道。

4、介入治疗对预后的影响

    CTO 病变的成功开通不仅能为尚存活的心肌供血，有益于改善节段性室壁运动异常和左心室功能的恢复，有助于循环中的干细胞于心肌损伤区域定植^[14]，还可以改善患者的临床症状和长期预后，避免患者行搭桥术。Khan等^[15]对23项包括12970例CTO病人的观察性研究进行了荟萃分析，平均随访3.7年，发现成功进行PCI治疗的 CTO 病变患者，其全因死亡率（相对风险RR 0.54，95%CI：0.45-0.65；P<0.001）、不良心血管事件发生率（RR 0.70，95%CI：0.60-0.83; P<0.001）以及搭桥的发生率（RR 0.25，95%CI：0.21-0.30; P<0.001）显著低于未成功进行PCI治疗的 CTO 病变患者。国内研究分析显示女性CTO患者术后1年无主要心脑血管事件生存率(MACCE)低于男性组 (P < 0.05) ^[9]。

尽管开通CTO病变会带来诸多好处，但CTO 病变介入治疗的手术成功率较非闭塞病变低（约71.4-79.7%）^[16]。对于女性 CTO患者来说, 人群年龄偏大, 危险因素多, 病变特征比较复杂等因素均增加了女性 CTO患者行 PCI术的难度。国内研究^[9]分析显示，女性 CTO患者行 PCI术成功率低于男性组 ( 83% vs 92%, P < 0.01)。Claessen等的研究^[17]纳入了3个中心的1791例CTO病变患者，探讨了CTO病变行介入治疗在性别上的差异。该研究显示，经多因素校正后，PCI手术成功率没有性别差异；成功开通CTO病变可以降低男性的死亡率及CABG率，而女性搭桥率仅表现出降低的趋势（P=0.09）；无论男女，成功开通CTO病变均可以降低主要不良心血管事件发生率（男性：13.1% vs 24.4%，P<0.01；女性：12.3% vs 15.5%，P=0.04）；进一步分析发现成功开通CTO病变男性获益大于女性。

综上所述，虽然女性CTO病变患者较男性少，但发病年龄较晚，合并危险因素更多，因而血管重建难度可能更大，获益较男性少。女性CTO患者在行PCI术前应仔细分析造影情况, 充分权衡患者的风险/获益因素，充分考虑术中所有可能产生的并发症及应对措施, 更加慎重严格的选择适应证, 通过采用恰当的手术策略和正确运用器械及操作技巧，达到提高女性 CTO 病变介入治疗成功率进而改善患者预后的目的。

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