医心网  >  独家资讯  >   正文

盘点|韩雅玲院士:2017冠心病介入治疗进展、问题和展望

发布于:2018-01-03 16:24    

来源:《医心评论》杂志2017年第4期

作者:沈阳军区总医院全军心血管病研究所  韩雅玲


冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)是临床常见的严重危害人类健康和生命的重要疾病。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是治疗冠心病的有效手段。今年恰逢世界PCI开展40周年,适逢中华医学会心血管病分会成立40周年纪念,我国乃至国际上大型学术会议相继以自己的方式纪念这个意义非凡的年份。本年度内,在冠状动脉介入治疗领域大量的循证医学研究不断开展,相应的指南和推荐也不断更新,体现了国内外对本领域的研究和认识的不断深入。现将2017年国际、国内冠心病介入治疗领域取得的主要新进展总结如下。


一、 心肌血运重建策略的新证据


1. EXCEL-QOL研究:左主干病变患者术后生活质量分析


EXCEL研究3年随访结果发现,对于SYNTAX评分≤32的左主干患者,PCI与CABG均可行,PCI甚至是优选疗法。TCT2017大会公布的EXCEL-QOL亚组研究[1],比较行PCI或CABG对左主干患者生活质量的影响,并进一步探讨其是否受时间推移和患者特征的影响。从EXCEL研究的1905例患者中随机选择1800例,随机分为PCI组(892例)和CABG组(896例)。运用多种问卷从多维度(心绞痛发生频率、呼吸困难、抑郁症状等方面)对患者的健康状态进行评估,包括西雅图心绞痛量表、Rose呼吸暂停量表、12项健康调查问卷和患者健康问卷,对患者基线、1个月、12个月以及36个月生活质量进行分析。1个月数据显示,经PCI置入XIENCE支架治疗的患者与CABG对比,心绞痛发作频率、呼吸困难症状以及临床抑郁症状明显减少;12个月时PCI与CABG间的差距大幅缩小;至36个月时两者的疗效相似。这些发现在糖尿病、治疗前频繁胸痛的患者和75岁以上人群中结果一致。EXCEL-QOL研究为左主干PCI提供了更有价值的视角,说明PCI的微创性带来左主干患者生活质量更好的改善,其结果可能具有使“实践转向”的里程碑意义。


2. DECISION-CTO和EURO-CTO研究:慢性完全闭塞病变治疗策略


在2017年3月的ACC年会上,韩国Seung-Jung Park教授公布了DECISION-CTO研究3年结果,提示慢性完全闭塞(CTO)病变经PCI治疗后,并未得到优于药物保守治疗的三年临床事件结果,引起了关于CTO是否需要介入干预的热烈讨论。稍后在2017年5月EuroPCR会议上,德国Gerald S. Werner教授公布了EURO-CTO研究的3年结果,提示CTO病变经介入治疗后,患者生活质量及心绞痛症状明显改善。这两项研究提示的不同结果,使得有关CTO病变治疗方法的讨论更为热烈。


DECISION-CTO研究旨在比较理想的药物治疗(OMT)与药物支架治疗(DES)+OMT对于CTO患者远期随访的影响。计划在亚洲的19个中心入选1284例患者,主要终点为3年全因死亡、心梗、卒中和再次血运重建的复合终点。PCI须在患者入组30天内完成,失败后可在30天内再次尝试。但由于入选缓慢,研究最终纳入798例患者,3年随访结果显示[2],OMT组主要终点事件发生率19.6%,PCI组发生率为20.6%(非劣性P=0.008),两组在全因死亡、心梗、卒中、再次血运重建发生率上均无明显差异,且包括心绞痛相关问卷在内的生活质量评分亦未见明显差异,提示OMT作为初始治疗CTO病变的策略并不劣于PCI+OMT。但是,该研究达到3年随访的患者数量尚不足入选患者的50%,且PP集数据并未达到非劣性,使人们对研究结论产生一定质疑。


EURO-CTO研究于2012-2015年纳入26个中心的407名CTO患者,以2:1随机分为PCI组和OMT组,主要有效性终点为12个月时的健康状况。该研究是首个以患者健康状况为研究终点,对比PCI+OMT与OMT对CTO患者疗效的随机对照试验。随访1年发现[3],PCI+OMT组和OMT组主要心脑血管不良事件(MACCE)发生率相似(5.2% vs. 6.7%,P=0.52)。PCI组手术成功率达到86.3%,手术并发症风险低(2.9%)。西雅图心绞痛量表评估显示,PCI+OMT组患者的心绞痛症状得到显著改善,健康状况的其他子量表指标也有所改善,但无统计学差异。CCS心绞痛分级量表评分同样显示,PCI+OMT组患者的心绞痛状况得到大幅改善。因此得出结论,PCI+OMT能显著改善术后12个月的生活质量和心绞痛症状,围手术期并发症低,且1年的主要不良事件与OMT相当。


目前CTO的治疗策略仍然存在争议,研究证据并不充分,无论是DECISION-CTO还是EURO-CTO虽然研究存在缺陷,但均为CTO治疗领域提供了证据。DECISION-CTO研究主要应用的是第一代支架,而且未对患者的左心功能进行评估,而EURO-CTO研究在应用了新支架的同时进行了左心功能的评估,且为主要终点,更能全面反映CTO患者介入治疗+OMT后的生活质量。CTO治疗研究的主要难点在于,入选艰难、周期长,且易受技术水平、介入材料更新、腔内影像技术发展等多种因素影响。应继续开展更大样本、多中心、随机对照、新一代DES的更长期研究,以解决CTO治疗的争议。


3. DK CRUSH V研究:无保护左主干真性分叉病变的介入治疗


冠状动脉分叉区域是动脉粥样硬化容易累积的部位,尽管介入器械在不断改进,分叉病变仍然是PCI领域的一个挑战,其治疗策略尚没有统一定论。陈绍良教授发明了DK-CRUSH技术,并开展了一系列研究来验证DK-CRUSH技术治疗真性分叉病变的安全性和有效性,2017年TCT大会上陈教授公布了DK CRUSH V研究结果。该研究比较了DK-CRUSH技术与必要时分支支架术(PS)治疗左主干末端真性分叉病变患者的临床有效性及安全性。研究入选了5个国家26个中心的482例患者,主要终点为12个月靶病变失败(TLF),包括心源性死亡、靶血管心肌梗死(TV-MI)或靶病变再次血运重建(TLR)在内的复合终点。其主要结果显示[4],DK crush组12个月主要终点事件发生率为5.0%,而PS组高达10.7%(HR 0.46,95%CI 0.23-0.91,P=0.022)。这主要是由于,与DK crush组相比,PS组TV-MI和TVR显著增加。同时,预设的亚组分析结果和总体一致,其中,在复杂左主干分叉病变的亚组人群中,DK crush技术较PS更有效地降低TLF发生率达62%(HR 0.38,95%CI 0.15-0.97);根据NERS评分将患者分组,相对于NERS评分<19的亚组,NERS评分≥19的高危亚组采用DK crush技术获益更多(HR 0.26,95%CI 0.07-0.93)。DKCRUSH-V临床研究结果的发布,无疑给广大心内科临床医师在治疗左主干分叉病变方面提供了更多的证据。

 

4. CULPRIT-SHOCK研究:心源性休克伴多支血管病变PCI策略的选择


绝大多数急性心梗合并心源性休克患者同时存在多支血管病变,PCI时是否应立即处理非罪犯血管也一直存在争议。2017年ESC STEMI指南推荐合并心原性休克的STEMI患者可考虑对非梗死相关动脉(non-IRA)行紧急PCI(IIa,C)。2015年ACC对STEMI指南进行更新,也将合并血流动力学不稳定STEMI患者的非梗死相关动脉紧急PCI推荐等级由IIIB升至IIbB。因为相关研究的病例数较少,不同研究之间实施PCI的病变标准也并不统一,所以结论难以令人信服。


TCT 2017大会最新公布的CULPRIT-SHOCK研究,是第一项针对此类患者的前瞻性、国际多中心、随机、对照及非盲法的研究,该研究共纳入合并有心源性休克的急性心肌梗死患者(STEMI占62%)706例,分为同期PCI组(在对IRA实施直接PCI的同时处理non-IRA)和择期PCI组(在IRA直接PCI的急性期之后,先评估患者的剩余心肌缺血风险,再根据评估结果,决定是否对non-IRA实施治疗)。研究的主要终点为30天内的全因死亡,或需行肾脏替代治疗的肾衰竭的比例。安全性指标包括出血事件和卒中。结果显示[5],30天主要终点发生率,择期PCI组显著低于同期PCI组(45.9% vs. 55.4%,P=0.01)。进一步分析显示,择期PCI组的死亡率显著低于同期PCI组(43.3% vs. 51.6%,P=0.03);肾脏替代治疗的发生率择期PCI组也低于同期PCI组(11.6% vs. 16.4%,相对风险0.71,P=0.07),但无统计学意义。而两组间的心肌再梗死发生率、心力衰竭再住院率、出血事件及卒中发生率均无明显差异。该研究为目前最大规模欧洲多中心急性心肌梗死合并心原性休克的随机对照试验,其结果挑战了目前的指南推荐。


二、 与PCI相关的药物治疗


1. TOPIC和TROPICAL-ACS研究:ACS患者个体化降阶式抗血小板治疗策略


TRITON-TIMI-38研究显示,强效抗血小板药物的抗缺血获益主要体现在应用早期,而出血风险增加在晚期逐渐出现。PLATO研究界标分析结果显示,与氯吡格雷相比,替格瑞洛应用30天后非CABG相关和非操作相关的主要出血风险增加。因此,上述研究提示,强效抗血小板药物长期应用可增加PCI后ACS患者的出血风险,并不带来抗缺血疗效的进一步获益。


2017年Euro-PCR会议公布的TOPIC研究,纳入645例ACS接受PCI的患者,随机接受新型P2Y12受体拮抗剂(普拉格雷或替格瑞洛)治疗1个月后,以1:1比例随机分组,更改为氯吡格雷继续服用至12个月或一直服用新型P2Y12受体拮抗剂至12个月。结果显示[6],相较一直服用新型P2Y12受体拮抗剂而言,更改为氯吡格雷组的患者能够获得更低的净临床不良事件发生率(得益于在不升高缺血事件基础上,具有更低的出血事件发生率)。


ESC 2017大会公布的TROPICAL-ACS研究,纳入成功接受PCI的生物标志物阳性的ACS患者2610例,受试者出院后按照 1:1 随机分为两组。对照组患者出院后应用普拉格雷14天,随后进行血小板功能检测(PFT)评估,无论血小板反应性如何,均继续使用普拉格雷11.5个月。药物调整治疗组患者出院后7天内应用普拉格雷,8至14天应用氯吡格雷,随后进行PFT评估。如PFT提示血小板高反应性,则停用氯吡格雷改为普拉格雷应用11.5个月;如PFT提示无血小板高反应,则继续应用氯吡格雷11.5个月。1年随访结果显示[7],药物调整治疗组患者心血管相关死亡、心肌梗死、卒中和BARC 2级及以上出血事件发生率,不劣于对照组。因此,血小板功能指导的双联抗血小板治疗(DAPT)降阶式治疗可作为部分行PCI的ACS患者的一种长期DAPT策略。


笔者在参加ESC2017会议期间,将DAPT降阶式治疗总结为:(1)强药向弱药的转换,如前述TOPIC和TROPICAL-ACS研究中替格瑞洛或普拉格雷向氯吡格雷的转换;(2)双药(或多药)向单药的转换,如笔者及中国共27家医院目前正在参与的TWLIGHT(暮光)研究中替格瑞洛联合阿司匹林向单用替格瑞洛的转换,以及OPT-PEACE研究中氯吡格雷联合阿司匹林向单用氯吡格雷或单用阿司匹林的转换;(3)降低抗血小板药物使用剂量,如PEGUSAS-TIMI 54研究发现替格瑞洛60mg bid与90mg bid的疗效相同;(4)抗血小板药物疗程的缩短,如笔者牵头完成的I LOVE IT 2研究发现涂层可降解DES置入患者术后6个月DAPT安全性和有效性不劣于12个月DAPT。


2. VALIDATE研究:急性心肌梗死PCI围术期优化抗凝策略的探讨


目前关于急性心肌梗死患者PCI围术期比伐卢定及肝素优劣性比较的临床试验众多,但由于在试验设计中往往预先使用肝素、PCI后注射比伐芦定或应用有效的P2Y12抑制剂等不同原因,研究结果并不完全一致。


ESC 2017大会公布的VALIDATE研究,是一项基于注册数据库的随机对照临床试验,接受替格瑞洛、普拉格雷或坎格雷洛治疗的STEMI(n=3005)与NSTEMI(n=3001)患者1:1随机分为两组。第一组患者仅给予肝素治疗(70-100 U/kg),第二组患者给予比伐芦定。但是,比伐芦定组给药方案中指出,STEMI患者允许在到达导管室之前静脉给予最高5000U肝素;若之前未给予肝素,允许造影前动脉内给予最高3000U肝素。180天随访结果显示[8],应用比伐芦定或单用肝素,患者死亡、再梗死及大出血事件发生率无显著差别。


需要指出的是,比伐芦定组91%的患者合用肝素,会减小两组间的差异。另外,30天是比较围术期抗凝疗效与安全性的最佳时间点,而VALIDATE研究选择观察的时间点为180天。既往研究提示STEMI患者应用比伐芦定临床获益更明显,而VALIDATE研究中入选对象STEMI和NSTEMI各一半,会减少比伐芦定组的临床获益。虽然术后推荐将安瓿中未用完的比伐芦定以1.75mg/kg/h的速度全部用完,但只有65%患者接受术后延长注射,且平均时间仅有57min,有增加支架内血栓发生风险的可能。因此,VALIDATE研究之后,关于急性心梗PCI围术期应用比伐芦定vs肝素抗凝孰优孰劣仍然没有明确的答案。


3. RE-DUAL PCI研究:房颤PCI患者抗凝策略的优化


房颤合并冠心病的患者是临床上常见且特殊的人群,目前缺乏足够的研究证据,指导接受PCI的房颤患者如何平衡术后抗栓治疗中出血及血栓风险。ESC 2017大会公布的RE-DUAL PCI研究,旨在评价达比加群联合P2Y12抑制剂是否优于经典的华法林联合双联抗血小板治疗。研究共纳入2502例行PCI的非瓣膜性房颤患者,随机分为3组,分别接受110 mg达比加群+一种P2Y12抑制剂、150 mg达比加群+一种P2Y12抑制剂、华法林+一种P2Y12抑制剂+阿司匹林。结果发现[9],对于行PCI合并房颤的患者,达比加群双联治疗组的大出血和临床相关非大出血事件发生率显著低于华法林三联治疗组;达比加群110 mg和150 mg双联治疗组的主要安全性终点风险分别比华法林三联治疗组降低48%和28%,总血栓栓塞事件的发生率相似。相较于以往的三联治疗标准,此研究的创新之处在于,所采取的双联疗法中达比加群使用了110 mg和150 mg两种剂量,这两种剂量均已获批用于房颤卒中预防,且安全有效。

 

4. BRIGHT研究亚组:比伐芦定在女性和桡动脉路径患者中的应用


BRIGHT研究女性亚组结果证实[10],女性急性心肌梗死患者危险因素明显高于男性,接受直接PCI后30天,女性净不良临床事件(NACE)风险显著高于男性(因BARC2-5级出血及MACCE发生率明显增高);全因死亡及心性死亡率增高导致女性MACCE明显高于男性;在比伐芦定治疗组,女性和男性患者的30天NACE和MACCE风险均无明显差别;与肝素相比(包括单独肝素或联合替罗非班),比伐芦定(PCI后延迟高剂量注射,中位数180分钟)可显著减少女性心肌梗死患者直接PCI术后30天NACE风险,其主要获益来自出血事件减少(BARC2-5型出血减少3.5倍),MACCE发生率亦有减少趋势,支架血栓无增高。研究提示比伐芦定作为女性急性心肌梗死直接PCI的优选抗凝药物可以做到“雪中送炭”。


BRIGHT研究桡动脉亚组结果表明[11],经桡动脉路径直接PCI治疗的急性心肌梗死患者,围术期出血风险(包括穿刺部位和非穿刺部位)显著低于经股动脉路径者;在桡动脉路径行直接PCI治疗的急性心肌梗死患者中,与肝素相比(包括单独肝素或联合替罗非班),围术期使用比伐芦定(PCI术后高剂量延长注射,中位数时间180分钟)30天NACE明显降低,其获益主要来源于出血减少(包括穿刺和非穿刺部位与肝素相比相对风险降低60.9%,P=0.057),支架血栓无增高。研究提示在“经桡动脉时代”,比伐芦定仍具有减少直接PCI患者围术期出血的优势,比伐芦定在桡动脉路径PCI中,对于减少出血的发生具有“锦上添花”的协同作用,应提倡联合使用。


三、 新型冠脉介入器械


1. NeoVas研究:国产完全生物可吸收DES的临床安全性和有效性不劣于金属DES


完全生物可吸收支架(BRS)是PCI领域未来发展的方向。由笔者牵头,在全国32个中心开展的NeoVas前瞻性随机对照试验,旨在评价国产NeoVas BRS在临床中的有效性和安全性。研究共纳入560例患者,随机分为NeoVas BRS治疗组和CoCr-EES对照组。主要终点为1年的节段内晚期管腔丢失,还包含了靶病变失败、患者水平的临床事件、支架血栓等多个次要终点。应邀在CIT2017、ESC2017和TCT2017大会报告的1年随访结果显示[12],在血管造影节段内晚期管腔丢失的主要终点发生方面,NeoVas BRS支架并不劣于CoCr-EES支架(非劣性P<0.0001)。两种支架在1年的各种临床事件,例如靶病变失败、全因死亡、靶血管心梗、缺血驱动的靶病变再次血运重建以及支架血栓的发生率均相似且都较低。在支架小梁内膜覆盖率和血管修复评分上,1年的OCT结果表明NeoVas BRS支架优于CoCr-EES支架。手术后的1年FFR随访结果在两组患者中相似。此外,1年内的心绞痛和运动耐力表现也无统计学差别。从1年随访结果来看,NeoVas BRS是安全、有效的,我们也将继续完成长期随访(长达5年),进一步评估NeoVas BRS支架的安全性与疗效。


2. BEYOND研究:国产药物球囊在治疗冠状动脉分叉病变中的安全性和有效性


在“介入无植入”理念的驱动下,药物洗脱球囊(DEB)在治疗小血管、合并糖尿病、分叉病变以及再狭窄病变中提供了一种新的选择。由笔者牵头完成的BEYOND研究,是一项前瞻性、多中心、随机对照的优效设计研究,旨在评价国产冠状动脉DEB与单纯球囊扩张(BA)相比,在治疗冠状动脉分叉狭窄病变的安全性与有效性。主要终点为9个月靶病变血管管腔直径狭窄程度。应邀在CIT2017大会报告的研究结果说明[13],与BA相比,DEB显著地降低了靶病变狭窄程度,在靶病变血运重建、靶血管血运重建、靶病变失败、主要心脑血管不良事件、死亡、血栓、非致死性心肌梗死等方面均非劣于普通球囊。因此,DEB的成功研制是对PCI方法的有益补充,更多的适应证还需进一步大型随机对照临床研究的证实,相信DEB作为一种新兴的治疗手段会有更广泛的临床前景。


四、指南更新


1. 2017ESC STEMI管理指南


欧洲心脏病学会(ESC)根据新证据对2012年版ESC STEMI管理指南进行了补充和修订,新指南于ESC2017大会期间发布。主要更新内容如下[14]:


(1)关于概念方面,新指南摒弃了既往的“Door-to-balloon”概念,提出了“time 0”的概念,即STEMI的诊断时间,即患者心电图提示ST段抬高或其他同等征象的时间。另外还对首次医疗接触(FMC)进行了清晰的定义,即医师、护士或其他训练有素的急救人员进行初步评估的时间点。新增不伴有冠脉堵塞的心肌梗死(MINOCA)章节,定义为符合心肌梗死标准、但冠脉造影未见任何血管狭窄>50%,且无其他临床疾病可解释急性期症状。同时给出了MINOCA诊断标准和管理流程,并指出MINOCA常见发病机制包括血管造影无法发现的破裂斑块、溃疡、侵蚀、夹层、氧供需失衡、冠状动脉内膜功能异常、心包疾病或Takotsubo综合征,新指南强调明确发病机制对于优化治疗和改善预后具有重要作用,推荐对其进行侵入性或非侵入性检查来辅助诊断并指导治疗。


(2)新指南优化了STEMI患者的救治流程,强调在FMC的10分钟内获取患者心电图、并做出STEMI的诊断,然后以此为“time 0”。若患者在救护车上或无PCI能力的医院,如果预计120分钟内可以完成PCI,则首选直接PCI策略,力争在90分钟内完成再灌注(导丝通过);如果预计PCI时间大于120分钟,则首选溶栓策略,确定从“STEMI诊断”到应用溶栓剂最长时间延迟为10分钟。若患者在可行PCI的医院,则应力争在60分钟内完成再灌注(导丝通过)。值得强调的是,新指南建议在无PCI能力医院的患者行溶栓治疗后,尽快转至PCI医院评估再灌注情况,如血管未再通,应在60-90分钟内行补救PCI;如已再通,则应在2-24小时内行常规造影,酌情予以PCI治疗。


(3)直接PCI常规开通梗死相关动脉(IRA)的时间窗,在确诊后0-12小时内、有缺血症状、伴持续性ST段抬高的所有患者应开通IRA(I类推荐);发病超过12h的患者,若存在症状进展提示缺血、血流动力学不稳定或致命性心律失常时,宜行直接PCI(I,C);症状发作后就诊延迟但发作时间在12-48小时的患者,可考虑常规直接PCI(IIa,B);症状发作>48小时的无症状患者,不建议常规行PCI开通闭塞IRA(III,A)。


(4)与2012版指南相比,新指南的推荐变化包括:基于MATRIX研究,将直接PCI时选择桡动脉入路由IIa类推荐提升为I类推荐;基于EXAMINATION,COMFORTABLE-AMI,NORSTENT研究,将PCI时选择药物涂层支架由IIa类推荐提升为I类推荐;基于PRAMI,DANAMI-3-PRIMULTI,CVLPRIT,Compare-Acute研究,将合并多支血管病变时选择完全血运重建策略由III类推荐提升为IIa类推荐;基于TOTAL和TASTE研究,将常规血栓抽吸由IIa类推荐降低为III类推荐;基于MATRIX和HEAT-PPCI研究,将比伐芦定抗凝治疗由I类推荐降低为IIa类推荐(与2014年ESC心肌血运重建指南推荐相同);基于ATOLL研究和一项荟萃分析,将依诺肝素抗凝治疗由IIb类推荐提升为IIa类推荐;基于一些小型研究和观察性数据,将早期出院由IIb类推荐提升为IIa类推荐;基于AVOID和DETO2X研究,将患者常规吸氧的最低氧饱和度从95%降至90%,仍维持I类推荐;基于STREAM研究,≥75岁的患者溶栓药物替奈普酶(TNK-tPA)的剂量减半。


(5)与2012版指南相比,新指南中新的推荐包括:新增IIa类推荐,基于IMPROVE-IT和FOURIER研究,若患者应用了大剂量他汀而LDL-C仍然>1.8 mmol/L(70 mg/dl),则可以不考虑最大耐受剂量而给予额外的降脂治疗;基于目前专家意见,合并休克的STEMI患者行首次直接PCI时可选择完全血运重建策略。新增IIb类推荐;基于CHAMPION研究,如果患者未接受P2Y12抑制剂,可给予坎格瑞洛;基于专家意见,对行溶栓治疗且同时服用氯吡格雷的患者,48小时后若拟行PCI,可更换为更强效的P2Y12抑制剂(普拉格雷或替格瑞洛);基于PEGASUS-TIMI 54研究,对缺血风险高危的患者,替格瑞洛治疗可延长至36个月;基于FOCUS研究,可使用复方制剂(如阿司匹林、辛伐他汀、雷米普利复方片剂)增加患者的药物依从性。新增III类推荐,基于DANAMI 3-DEFER研究,不推荐采用延迟PCI策略。


2. 2017 ESC冠状动脉疾病DAPT指南


ESC2017大会期间欧洲心脏病学会与欧洲心胸外科学会共同编写发布了《2017 ESC冠心病患者冠状动脉疾病DAPT指南》。新版指南按时间轴列出了自1996年以来38项具有里程碑式意义的DAPT研究,指出DAPT是心血管病药物治疗领域证据最坚实的策略之一。其中,由笔者牵头我国32家中心参与完成的I LOVE IT 2 DAPT亚组研究被列入。主要更新内容如下[15]:


(1)DAPT获益与风险评估,推荐使用PRECISE-DAPT和DAPT评分系统评估风险/获益,确定DAPT疗程。


(2)P2Y12抑制剂的药物选择和初始给药时机方面,新指南建议ACS患者优选新型P2Y12抑制剂;溶栓、稳定性冠心病、联合抗凝以及存在新型P2Y12抑制剂禁忌证的患者首选氯吡格雷;在给药时机方面,PCI前P2Y12抑制剂的“预治疗”提高为I类推荐。


(3)新指南强调DAPT的疗程应当由患者的缺血与出血风险的个体化评估来指导。对于ACS患者,无论采用何种血运重建的方式(药物治疗、PCI或CABG),默认DAPT疗程应为12个月,在高出血风险的患者应考虑6个月的DAPT,在可耐受DAPT且无出血并发症的ACS患者可考虑超过12个月的治疗;对于行PCI的稳定性冠心病患者,默认DAPT的疗程应为6个月;在高出血风险的患者应考虑3个月、甚至1个月的DAPT;在可耐受DAPT且无出血并发症的稳定性冠心病患者可以考虑超过12个月的治疗。


(4)P2Y12抑制剂间的转换策略,直接PCI时,由氯吡格雷转换为替格瑞洛时,不考虑氯吡格雷服用时间和剂量给予替格瑞洛180mg,由替格瑞洛转换为氯吡格雷时,在服用替格瑞洛24小时后给予氯吡格雷600mg;择期PCI时,由氯吡格雷转换为替格瑞洛时,在服用氯吡格雷24小时后给予替格瑞洛90mg bid,由替格瑞洛转换为氯吡格雷时,在服用替格瑞洛24小时后给予氯吡格雷600mg。


(5)在抗凝的基础上进行DAPT会使出血风险增加2-3倍。新指南建议应重新评估患者口服抗凝的适应证,且在明确适应证(例如房颤、机械瓣或近期复发深静脉血栓或肺栓塞)之后继续抗凝。三联抗栓(DAPT联合口服抗凝)疗程应限制在6个月以内,或根据患者出血和缺血风险评估结果在出院时取消三联治疗。


(6)PCI后择期非心脏手术的DAPT管理,对于择期手术患者还应坚持使用阿司匹林,外科手术前应停用P2Y12抑制剂,替格瑞洛应在术前至少3天停用,氯吡格雷应在术前至少5天停用,普拉格雷应在术前至少7天停用。


(7)男性或女性、有或无糖尿病的患者均推荐采用相似的DAPT治疗模式和疗程。


(8)降低DAPT出血风险的策略及出血后的处理。经桡动脉而非股动脉手术可降低出血风险;对接受DAPT的患者,推荐日剂量75-100 mg的阿司匹林,联用质子泵抑制剂(PPI),不推荐择期支架置入前后常规行血小板功能检查来调整抗血小板治疗。对于轻微出血(任何无需药物干预或进一步评估的出血),应坚持DAPT;对于小出血(任何需要医疗处理但无需住院治疗的出血),也应在坚持DAPT的同时考虑联合PPI治疗;对于中度出血(任何出血导致血红蛋白丢失>3 g/dl和/或需要住院,血流动力学稳定,出血不会快速进展),对原使用DAPT的患者可考虑单独使用P2Y12抑制剂,对原三联疗法患者则考虑使用氯吡格雷联合抗凝药;对于严重出血和危及生命的出血,则应立即停用抗栓药物,并在出血停止后再进行评估,再次用药应优选P2Y12抑制剂。


五、总结


总之,2017年国内外冠心病介入治疗领域成绩斐然,在PCI手术策略,抗凝、抗血小板治疗方法,新型冠脉介入器械的研发,以及冠心病介入治疗相关指南的更新等方面均取得了重大进展。但是,我们也应清醒的认识到,该领域目前还存在许多问题亟待解决,呼吁加强多学科密切合作,开展基于中国人群的多中心临床研究,获得新药械、新策略的循证证据,全面提升冠心病防治的整体水平,进一步造福于广大冠心病患者。




参考文献

1. Baron SJ, Chinnakondepalli K, Magnuson EA, Kandzari DE, Puskas JD, Ben-Yehuda O, Es GV, Taggart DP, Morice MC, Lembo NJ, Brown WM 3rd, Banning A, Simonton CA, Kappetein AP, Sabik JF, Serruys PW, Stone GW, Cohen DJ; EXCEL Investigators. Quality of Life after Everolimus-Eluting Stents or Bypass Surgery for Treatment of Left Main Disease. J Am Coll Cardiol. 2017 Oct 20. pii: S0735-1097(17)41279-4. doi: 10.1016/j.jacc.2017.10.036.

2. Seung Jung Park. DECISION-CTO trial. 2017 ACC, late breaking clinical trial.

3. Gerald S. Werner. A Randomised multicentre trial to evaluate the utilisation of revascularization or optimal medical therapy for the treatment of coronary CTO. 2017 EuroPCR, late breaking clinical trial.

4. Chen SL, Zhang JJ, Han Y, Kan J, Chen L, Qiu C, Jiang T, Tao L, Zeng H, Li L, Xia Y, Gao C, Santoso T, Paiboon C, Wang Y, Kwan TW, Ye F, Tian N, Liu Z, Lin S, Lu C, Wen S, Hong L, Zhang Q, Sheiban I, Xu Y, Wang L, Rab TS, Li Z, Cheng G, Cui L, Leon MB, Stone GW. Double Kissing Crush Versus Provisional Stenting for Left Main Distal Bifurcation Lesions: DKCRUSH-V Randomized Trial. J Am Coll Cardiol. 2017 Nov 28;70(21):2605-2617.

5. Thiele H, Akin I, Sandri M, Fuernau G, de Waha S, Meyer-Saraei R, Nordbeck P, Geisler T, Landmesser U, Skurk C, Fach A, Lapp H, Piek JJ, Noc M, Goslar T, Felix SB, Maier LS, Stepinska J, Oldroyd K, Serpytis P, Montalescot G, Barthelemy O, Huber K, Windecker S, Savonitto S, Torremante P, Vrints C, Schneider S, Desch S, Zeymer U; CULPRIT-SHOCK Investigators. PCI Strategies in Patients with Acute Myocardial Infarction and Cardiogenic Shock. N Engl J Med. 2017 Oct 30. doi: 10.1056/NEJMoa1710261.

6. Cuisset T, Deharo P, Quilici J, Johnson TW, Deffarges S, Bassez C, Bonnet G, Fourcade L, Mouret JP, Lambert M, Verdier V, Morange PE, Alessi MC, Bonnet JL. Benefit of switching dual antiplatelet therapy after acute coronary syndrome: the TOPIC (timing of platelet inhibition after acute coronary syndrome) randomized study. Eur Heart J. 2017 Nov 1;38(41):3070-3078.

7. Sibbing D, Aradi D, Jacobshagen C, Gross L, Trenk D, Geisler T, Orban M, Hadamitzky M, Merkely B, Kiss RG, Komócsi A, Dézsi CA, Holdt L, Felix SB, Parma R, Klopotowski M, Schwinger RHG, Rieber J, Huber K, Neumann FJ, Koltowski L, Mehilli J, Huczek Z, Massberg S; TROPICAL-ACS Investigators. Guided de-escalation of antiplatelet treatment in patients with acute coronary syndrome undergoing percutaneous coronary intervention (TROPICAL-ACS): a randomised, open-label, multicentre trial. Lancet. 2017 Oct 14;390(10104):1747-1757.

8. Erlinge D, Omerovic E, Fröbert O, Linder R, Danielewicz M, Hamid M, Swahn E, Henareh L, Wagner H, Hårdhammar P, Sjögren I, Stewart J, Grimfjärd P, Jensen J, Aasa M, Robertsson L, Lindroos P, Haupt J, Wikström H, Ulvenstam A, Bhiladvala P, Lindvall B, Lundin A, Tödt T, Ioanes D, Råmunddal T, Kellerth T, Zagozdzon L, Götberg M, Andersson J, Angerås O, Östlund O, Lagerqvist B, Held C, Wallentin L, Scherstén F, Eriksson P, Koul S, James S. Bivalirudin versus Heparin Monotherapy in Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2017 Sep 21;377(12):1132-1142.

9. Cannon CP, Bhatt DL, Oldgren J, Lip GYH, Ellis SG, Kimura T, Maeng M, Merkely B, Zeymer U, Gropper S, Nordaby M, Kleine E, Harper R, Manassie J, Januzzi JL, Ten Berg JM, Steg PG, Hohnloser SH; RE-DUAL PCI Steering Committee and Investigators. Dual Antithrombotic Therapy with Dabigatran after PCI in Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2017 Oct 19;377(16):1513-1524.

10. Liang Z, Li Y, Wang J, Wang D, Wang S, Ma L, Liu H, Yang L, Stone GW, Han Y. The safety and effectiveness of bivalirudin in female patients with acute myocardial infarction undergoing primary angioplasty: A subgroup analysis of the BRIGHT trial. Catheter Cardiovasc Interv. 2016 Mar;87 Suppl 1:608-15.

11. Wang H, Li Y, Cong H, Ding S, Liu B, Li L, Chen Y, Jia S, Jing Q, Zhao X, Liu H, Liang Z, Li J, Bao D, Han Y. Efficiency and safety of bivalirudin in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention via radial access: A subgroup analysis from the bivalirudin in acute myocardial infarction versus heparin and GPI plus heparin trial. Catheter Cardiovasc Interv. 2017 Jun 1;89(7):1157-1165.

12. Baron SJ, Chinnakondepalli K, Magnuson EA, Kandzari DE, Puskas JD, Ben-Yehuda O, Es GV, Taggart DP, Morice MC, Lembo NJ, Brown WM 3rd, Banning A, Simonton CA, Kappetein AP, Sabik JF, Serruys PW, Stone GW, Cohen DJ; EXCEL Investigators. Quality of Life after Everolimus-Eluting Stents or Bypass Surgery for Treatment of Left Main Disease. J Am Coll Cardiol. 2017 Oct 20. pii: S0735-1097(17)41279-4. doi: 10.1016/j.jacc.2017.10.036.

13. Seung Jung Park. DECISION-CTO trial. 2017 ACC, late breaking clinical trial.

14. Gerald S. Werner. A Randomised multicentre trial to evaluate the utilisation of revascularization or optimal medical therapy for the treatment of coronary CTO. 2017 EuroPCR, late breaking clinical trial.

15. Chen SL, Zhang JJ, Han Y, Kan J, Chen L, Qiu C, Jiang T, Tao L, Zeng H, Li L, Xia Y, Gao C, Santoso T, Paiboon C, Wang Y, Kwan TW, Ye F, Tian N, Liu Z, Lin S, Lu C, Wen S, Hong L, Zhang Q, Sheiban I, Xu Y, Wang L, Rab TS, Li Z, Cheng G, Cui L, Leon MB, Stone GW. Double Kissing Crush Versus Provisional Stenting for Left Main Distal Bifurcation Lesions: DKCRUSH-V Randomized Trial. J Am Coll Cardiol. 2017 Nov 28;70(21):2605-2617.

16. Thiele H, Akin I, Sandri M, Fuernau G, de Waha S, Meyer-Saraei R, Nordbeck P, Geisler T, Landmesser U, Skurk C, Fach A, Lapp H, Piek JJ, Noc M, Goslar T, Felix SB, Maier LS, Stepinska J, Oldroyd K, Serpytis P, Montalescot G, Barthelemy O, Huber K, Windecker S, Savonitto S, Torremante P, Vrints C, Schneider S, Desch S, Zeymer U; CULPRIT-SHOCK Investigators. PCI Strategies in Patients with Acute Myocardial Infarction and Cardiogenic Shock. N Engl J Med. 2017 Oct 30. doi: 10.1056/NEJMoa1710261.

17. Cuisset T, Deharo P, Quilici J, Johnson TW, Deffarges S, Bassez C, Bonnet G, Fourcade L, Mouret JP, Lambert M, Verdier V, Morange PE, Alessi MC, Bonnet JL. Benefit of switching dual antiplatelet therapy after acute coronary syndrome: the TOPIC (timing of platelet inhibition after acute coronary syndrome) randomized study. Eur Heart J. 2017 Nov 1;38(41):3070-3078.

18. Sibbing D, Aradi D, Jacobshagen C, Gross L, Trenk D, Geisler T, Orban M, Hadamitzky M, Merkely B, Kiss RG, Komócsi A, Dézsi CA, Holdt L, Felix SB, Parma R, Klopotowski M, Schwinger RHG, Rieber J, Huber K, Neumann FJ, Koltowski L, Mehilli J, Huczek Z, Massberg S; TROPICAL-ACS Investigators. Guided de-escalation of antiplatelet treatment in patients with acute coronary syndrome undergoing percutaneous coronary intervention (TROPICAL-ACS): a randomised, open-label, multicentre trial. Lancet. 2017 Oct 14;390(10104):1747-1757.

19. Erlinge D, Omerovic E, Fröbert O, Linder R, Danielewicz M, Hamid M, Swahn E, Henareh L, Wagner H, Hårdhammar P, Sjögren I, Stewart J, Grimfjärd P, Jensen J, Aasa M, Robertsson L, Lindroos P, Haupt J, Wikström H, Ulvenstam A, Bhiladvala P, Lindvall B, Lundin A, Tödt T, Ioanes D, Råmunddal T, Kellerth T, Zagozdzon L, Götberg M, Andersson J, Angerås O, Östlund O, Lagerqvist B, Held C, Wallentin L, Scherstén F, Eriksson P, Koul S, James S. Bivalirudin versus Heparin Monotherapy in Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2017 Sep 21;377(12):1132-1142.

20. Cannon CP, Bhatt DL, Oldgren J, Lip GYH, Ellis SG, Kimura T, Maeng M, Merkely B, Zeymer U, Gropper S, Nordaby M, Kleine E, Harper R, Manassie J, Januzzi JL, Ten Berg JM, Steg PG, Hohnloser SH; RE-DUAL PCI Steering Committee and Investigators. Dual Antithrombotic Therapy with Dabigatran after PCI in Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2017 Oct 19;377(16):1513-1524.

21. Liang Z, Li Y, Wang J, Wang D, Wang S, Ma L, Liu H, Yang L, Stone GW, Han Y. The safety and effectiveness of bivalirudin in female patients with acute myocardial infarction undergoing primary angioplasty: A subgroup analysis of the BRIGHT trial. Catheter Cardiovasc Interv. 2016 Mar;87 Suppl 1:608-15.

22. Wang H, Li Y, Cong H, Ding S, Liu B, Li L, Chen Y, Jia S, Jing Q, Zhao X, Liu H, Liang Z, Li J, Bao D, Han Y. Efficiency and safety of bivalirudin in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention via radial access: A subgroup analysis from the bivalirudin in acute myocardial infarction versus heparin and GPI plus heparin trial. Catheter Cardiovasc Interv. 2017 Jun 1;89(7):1157-1165.

23. Han YL. A Randomized Trial Comparing Novel Sirolimus-Eluting Bioresorbable Scaffold with Everolimus-Eluting Metallic Stent in Patients with Coronary Artery Disease.JACC Cardiovas Interv, 2018, in press.

24. Han YL. BEYOND trial. 2017 CIT, late breaking clinical trial.

25. Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, Bueno H, Caforio ALP, Crea F, Goudevenos JA, Halvorsen S, Hindricks G, Kastrati A, Lenzen MJ, Prescott E, Roffi M, Valgimigli M, Varenhorst C, Vranckx P, Widimský P; ESC Scientific Document Group. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2017 Aug 26. doi: 10.1093/eurheartj/ehx393.

26. Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, Collet JP, Costa F, Jeppsson A, Jüni P, Kastrati A, Kolh P, Mauri L, Montalescot G, Neumann FJ, Petricevic M, Roffi M, Steg PG, Windecker S, Zamorano JL, Levine GN; ESC Scientific Document Group; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG); ESC National Cardiac Societies. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2017 Aug 26. doi: 10.1093/eurheartj/ehx419.





来源: 《医心评论》
上一篇:TCT2018专题报道 持续更新中......
下一篇:高润霖院士:中国可吸收支架研发进展和展望
评论列表:(评论 0 )以下网友评论只代表网友个人观点,不代表本站观点。
最短5个字
登录     注册