《经导管肺动脉瓣置换术之我见 》

经导管肺动脉瓣置换术（TPVR，又称经皮肺动脉瓣植入术PPVI），于2000年10月由Philipp Bonhoeffer教授团队首次报道，是最早应用于临床的经导管瓣膜置换技术，主要被用于治疗法洛四联症（TOF）外科矫正术后并发右室流出道狭窄和/或肺动脉瓣反流（PR）的患者，可替代外科肺动脉瓣置换，改善该类患者的长期预后。自我国2013年完成首例TPVR以来，多个中心已陆续开展，共完成了近百例手术，在技术规范、器械创新等层面取得了创新和进展。

近日，医心特邀中国医学科学院阜外医院张戈军教授进行了关于《经导管肺动脉瓣置换术之我见》的专家访谈，针对当下TPVR的最新研究和临床应用展开论述，深入探讨瓣膜耐久性、临床问题，关注PPVI中国方案、技术创新和未来发展趋势。

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1、瓣膜耐久性问题和瓣膜选择

医心：目前全球已有超过15,000名患者进行了经导管肺动脉瓣置换术（TPVR，又称经皮肺动脉瓣置入术PPVI）的治疗，我国自2013年完成首例TPVR以来，多个中心已陆续开展，共完成了近百例手术，随着受试者的增加，关于瓣膜的耐久性，包括生物瓣膜退化、衰败等问题也引发关注，能否请您谈谈瓣膜耐久性和瓣膜选择？

张戈军教授：与经导管主动脉瓣置换术（TAVR）相比，经导管肺动脉瓣置换术（TPVR）有一个很大的不同之处，就其面对的患者较年轻或是青少年群体，所以瓣膜耐久性是更需要关注的问题。

对于肺循环，因血流速度较慢，一般使用的均是生物瓣，很少使用机械瓣，而提及生物瓣，无论是外科瓣膜，还是介入瓣膜，都存在耐久性问题，因外科生物瓣膜用于肺动脉瓣位已经有很长的历史，其很多数据对于介入瓣膜有很好的参考和借鉴意义。TPVR或PPVI应用于临床最长时间已有20年，目前临床上应用最多的瓣膜是美敦力Melody(TM)瓣膜，主要用于管道狭窄或以狭窄为主的患者，其最大直径是22mm-24mm，临床使用量已超过13,000例，长期随访结果显示，大约80%的患者在瓣膜植入10年时，不需要再次干预，其更长时间的随访资料还在继续积累中；另一款在肺动脉瓣位使用的瓣膜是爱德华SAPIEN 3瓣膜，因其在主动脉瓣位主要适用于高龄人群，瓣膜耐久性设计在10年左右， SAPIEN 3瓣膜也已被美国FDA批准可以用于肺动脉瓣位，是目前唯一获得监管机构批准既可以用于主动脉瓣位也可以用于肺动脉瓣位的介入瓣膜，并已有几千例的临床实践。分析目前应用SAPIEN 3瓣膜、Melody(TM)瓣膜进行的对照研究，在瓣膜耐久性、主要技术成功率等方面，两者没有明显差别。

因我国有很多法洛四联症矫治术后的患者，在矫治时通常采用跨环补片技术，所以以上两款在欧美获批用于肺动脉瓣位的瓣膜，尤其是Melody(TM)瓣膜，很多情况下不能适用于这类患者，SAPIEN 3也只有部分型号可适用。基于以上，我国家发展的是自膨胀瓣，对于单纯肺动脉瓣反流患者，尤其是流出道宽大的患者，有一定的优势。我国在这方面进行了相关临床试验，包括临床试验前和临床试验后的研究，植入最长时间的患者已历时8年，瓣膜仍完好且正常工作，甚至毫无钙化迹象。个人认为这种直径较大的自膨胀瓣膜，因其管径更粗，血流速度更慢，跨瓣压差更小，与小直径的Melody(TM)瓣膜相比，血流剪切力更小，对瓣膜的毁损可能更小。

如果话题再进行延伸，因外科生物瓣在肺动脉瓣使用的时间比较悠久，目前所能够看到的现象是外科生物瓣在肺循环比在体循环（二尖瓣位、主动脉位）使用的耐久性高，瓣膜植入体循环内平均使用10年左右是个比较普遍的数据，而肺循环则更长一些。有文献报告，在肺循环使用的生物瓣，最长时间为30年且瓣膜仍在使用的记录，也可看出肺循环因血流剪切力、流速的原因，瓣膜的毁损较慢，只要不发生感染，相比于体循环耐久性更好。但即便这样，我们仍难以相信一个生物瓣膜能够覆盖患者的整个生命周期，因大多数行TPVR术的人群是年轻患者，年龄约为二三十岁或者更年轻，患者后面的生命周期仍很长久，就目前的技术而言，很难做到瓣膜完全覆盖患者全部生命周期，所以对瓣膜耐久性的关注，特别是对肺动脉瓣位植入瓣膜耐久性的关注，可能比进行体循环植入术的高龄人群更加备受关注，也是今后将要持续进行研究的一个问题。

2、临床问题

医心：2020年欧洲成人先心病理指南中经导管肺动脉瓣置换升级为I类指征、作为解剖条件合适者的首选推荐。TPVR治疗成为右心室流出道－肺动脉管道衰败和肺动脉瓣关闭不全的首选方法，针对指南推荐的这一举措，在TPVR一路高歌猛进的同时，您认为哪些临床问题需要引起术者的特别关注？

张戈军教授：今年关于指南推荐的话题较受关注，在此次ESC修改指南之前，TPVR或PPVI技术是外科手术的一个替代方法，没有特别强调外科手术或TPVR作为首选，均是根据患者个体化进行选择，但在欧美临床试验中，因TPVR创伤更小，一般情况可以进行TPVR则不再考虑外科手术。

随着更多临床研究的进行，尤其是欧洲较大组回顾性对照研究结果的公布，发现行TPVR术后，其远期生存率、瓣膜耐久性和外科手术相比并没有明显差异，即两者之间是等效的；再者，因TPVR比外科手术创伤更小，患者在做过一次或多次外科手术后再进行TPVR，患者接受度更好，风险也更小。基于以上原因，ESC在修改指南时，借鉴了一些循证医学的研究，推荐TPVR作为解剖条件合适者的首选，而不再优先考虑外科手术，这一决策是比较大的改变。但要特别说明的是，因伦理上的原因，很难实现将这两类患者（行TPVR术或外科手术）随机的进行对照研究，所以 ESC推荐时，虽然TPVR作为I类适应证推荐，但给予相对较低的c级证据水平。从目前临床情况分析，基本上大家已经开始沿用推荐，即对于这类患者，能考虑进行介入治疗则不再考虑外科手术，或者说与外科医生一起探讨，把介入和外科进行组合，让患者更大获益。

其实无论是外科手术还是介入手术，患者总会在一定的时候出现瓣膜衰败，是先进行外科，等瓣膜衰败以后再进行瓣中瓣介入治疗；还是首选介入，到一定时候进行外科手术将其取掉，然后等外科瓣衰败后再进行介入？这些问题都需要我们在后期的研究中慢慢摸索和总结经验，以追求患者最大获益。对于结构性心脏病介入或先心病外科的医生来说，面对患者，必须要了解现在指南变化和目前循证医学的证据，寻求最理想的方法，给患者提供更加优化、获益更大、远期更好的治疗方式，这也是医生基本的责任。

3、PPVI中国方案

医心 ：您作为国内经导管肺动脉瓣置换领域的先驱者之一，曾七次受邀前往加拿大、希腊、巴西、阿根廷等国带教肺动脉瓣植入术，这也是中国医生第一次在北美发达国家带教经导管瓣膜置换术，应用“PPVI中国方案”在国际舞台大放异彩，能否请您谈一谈“PPVI中国方案”的独特之处？

张戈军教授：对于中国法洛四联症患者而言，外科矫治的普及基本是在八九十年代甚至2000年左右时，而且因很多患者瓣环相对较小，主肺动脉瓣也较小，在外科矫治时常采用跨环补片技术，即在右室流出道和主肺动脉做一个切口，补一个带瓣片或者不带瓣片，早期时都是不带瓣片，后期时考虑可能存在反流问题，做了一些带瓣片。从国外完成的长期随访显示，无论是带瓣片还是不带瓣片，两年以后，基本百分之七八十的患者都会出现中大量的反流。简单推算得出，大概一半的法洛四联症矫治术后的患者，可能会面临中大量肺动脉瓣反流问题。以前心脏外科医生或整个医学界都认为中大量的肺动脉瓣反流对患者影响不是很大，但随着医学的进步，发现中大量的肺动脉瓣反流，这种慢性、长期的右室负荷增加会造成患者右室扩大，导致最终出现心律失常、右室功能衰竭、猝死等现象，这是影响患者远期预后很重要的一个因素，所以现在外科医生在术式做了一些改变，尽量避免出现肺动脉瓣反流，但因法洛四联症的解剖特点，很多时候不得不选择这个术式，仍然有相当一部分法洛四联症矫治术后的患者还会出现反流现象。

国内TPVR和国外相比存在很大的不同，国外外科矫治术时更多应用人工管道，术后多以狭窄为主，而我国患者外科矫治时多采用跨环补片，多以反流为主，以Melody(TM)和SAPIEN 3为主的球扩式瓣膜往往不太适合以肺动脉瓣反流为主的患者，我国不得不发展自己的瓣膜，包括启明医疗VenusP-Valve、迈迪顶峰均发展了自膨胀体瓣膜。欧美的医疗器械，包括韩国也都在发展自膨胀型瓣膜，但器械小有不同。

我国最早进行的是启明医疗VenusP-Valve的自膨胀型瓣膜临床试验，该研究甚至比美敦力还要更早开始进行，在中国、欧洲同时进行了临床试验，研究结果表明，不管在中国还是在欧洲，我国大直径自膨胀型瓣膜均取得了良好的效果，既能完全消除反流，瓣膜耐久性也较好——最长的患者已经随访了七八年，瓣膜功能仍很好。

自膨胀肺动脉瓣膜植入另一个特点是不需要预植支架，可以简化瓣膜操作，但是它带来一个更大的鞘管，需输送至肺动脉，对于右心扩大的患者来说，输送时存在一定的困难和技巧，因此需要术者采用一定的手法来克服困难；另外，关于瓣膜的选择，也和以前的球扩式瓣膜有很大的不同。到国外去带教时，我们将前期自己摸索出来的经验和理念，分享给国外医生，比如临床试验中关于瓣膜的选择、锚定方式的经验，而后来的实践也证实了这些经验的意义所在。并且我们也针对早期的一些观念做了修正，以使瓣膜形态能够更好，植入锚定更方便，器械能够覆盖到更多的患者，以上均是我们在国外带教中推广的一些理念，随着长期随访、对于患者的观察、影像学测量，我们也会把这些理念再进一步细化，更加的理论化、简洁化，以便于让更多医生掌握，这将有益于器械推广。对于Melody(TM)或SAPIEN 3瓣膜，国外比我国早开展10年左右，但在自膨胀性瓣膜方面，我们至少是和国外同步或者稍稍领先，希望我们的临床研究能够做的更好，可以给国外的同行提供我们自己的经验和理念，让自膨胀型瓣膜造福更多的单纯肺动脉瓣反流患者。

4、我国器械改进方向、技术创新

医心： 由于中国患者群存在右室流出道瘤样扩张的独特解剖特征，国外的瓣膜支架用于我国患者存在一定的局限性，因此设计适合我国患者的肺动脉瓣膜系统迫在眉睫，关于我国TPVR的瓣膜器械的研发，产品需继续改进、完善的方向或方面？技术需要哪些创新以满足术者的临床需求？

张戈军教授：目前，我国已有两款自膨胀型瓣膜，启明医疗VenusP-Valve瓣膜在中国和欧洲同时完成了临床试验，都已报给了各自的监管部门，即中国药监局和欧洲的监管部门，经最后核准后，就可正式用于临床。同时，英国监管部门（英国已脱欧）已同意VenusP-Valve瓣膜在英国特殊使用，如果出现其他瓣膜不能植入的患者，虽然VenusP-Valve瓣膜没有获得正式核准，但适用于患者也可紧急使用，这是来自英国政府的授权，也是对中国医疗器械的认可；迈迪顶峰的自膨胀瓣膜和VenusP-Valve瓣膜存有类似的地方，但也有自己不同的理念，其目前正在进行临床试验的入组工作，前期的临床前研究也显示出自己的特点和良好的效果，希望后期的临床试验能够进一步证实其结果。

国内也存在进行外科手术时使用管道、后来发生以狭窄为主的这类患者，因管道钙化，里边的瓣膜也会出现钙化、狭窄，同时可能伴有反流现象。对于这类患者，所谓的以狭窄为主的这类患者，更多的是应用球扩瓣，欧美的美敦力Melody(TM)和爱德华SAPIEN 3都已经获得所在国监管机构的批准，其中SAPIEN 3瓣膜已经进入我国市场，中国药监局批准它用于主动脉瓣范围，而在美国，FDA批准它既可以用于主动脉瓣位也可以用于肺动脉瓣位，一些瓣膜置换后的瓣中瓣也可使用，SAPIEN 3瓣膜的特点就是它作为球扩式瓣膜，比较短，可以应用到很多瓣位，人类的4个瓣膜（二尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣、三尖瓣）都有应用SAPIEN 3瓣膜做瓣中瓣或者做原位植入的成功经验。这个瓣膜进入到我们中国市场以后，给中国的一些患者，尤其是以狭窄为主的患者提供了一个可以考虑的选择。当然，对于后期国产的一些厂家是否发展这方面的器械，有待于进一步观察。

对于术者而言，我们希望拥有更多适合于不同类型病变的器械，能够根据患者的情况进行最优化的选择，希望我国的器械研发能给术者提供更多的武器，让医生操作时更加得心应手，患者能够更大获益。

专家简介

张戈军教授   

医学博士，主任医师，研究生导师；主要从事结构性心脏病（包括先天性心脏病及瓣膜病等）介入诊疗。现任国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院结构性心脏病中心3病区副主任，曾历任中国医学科学院阜外医院放射介入病区主任、介入放射科副主任，结构性心脏病中心副主任。目前为国家先心病介入专业质控中心专家委员会委员兼秘书、中华医学会心血管病分会结构性心脏病学组委员、中国人体健康促进会结构性心脏病专业委员会副主任委员、国家心血管病中心专家委员会先心病专委会委员、国家医学考试中心心血管内科专科医师考试专家委员会先心病组秘书、亚太心脏联盟结构性心脏病分会委员、中国医师协会整合医学分会心血管病专业委员会委员、中国研究型医院学会母儿心脏病专业委员会委员。为卫生部首批认定的先天性心脏病介入诊疗培训导师及心血管病介入诊疗资质考试面试考官。曾获得阜外医院“兢兢业业好医生“称号，并被医院提名为首届“首都十大杰出青年医师”候选人。多次受邀到加拿大、阿根廷、巴西、希腊等国指导当地医生开展结构性心脏病介入治疗工作，是首位受邀在北美发达国家指导经导管瓣膜置换术的中国医生，并受邀担任美国PICS会议学术委员会共同主席。