楚建民 马坚 王方正 张奎俊 陈新 孙瑞龙

资料和方法
　　病例选择：5例患者男性2例、女性3例，年龄 26—62(38．1土11．7)岁。阵发性室上性心动过速病史3—12年，入院后常规体检、X线胸片和超声心动 图检查均无器质性心脏病。其中4例为左侧显性旁路。5例均接受过至少1次射频消融术(包括1例房 间隔穿刺心房面标测)均失败。
　　心电生理检查和射频消融术方法：常规方法进行心电生理检查，先经股动脉逆行法进行心内膜标测，如果经仔细标测和试消融不成功，则将大头导管 由股静脉送入冠状静脉窦沿冠状静脉进行标测，若标测到旁路电位或较心内膜侧更早的V波或逆传 A波，以10一15W功率试消融，若旁路迅速被阻断则将射频电流功率增至15—25W，放电过程中患者胸痛加剧即刻停止放电。
　　造影检查：利用左冠状动脉内推注造影剂的延迟显影方法，观察延迟显影的冠状静脉窦及冠状帮脉分支的形态。
结 果
　　体表心电图特点 3例左后间隔旁路患者II、 III 、avF导联Δ波负向，QRs波呈Qs形，Vl导联 QRS波呈qrs形；2例左侧游离壁旁路(1例隐匿性旁路，另1例显性旁路)患者II、III、、avF导联A波 向上，Vl导联A波亦向上。
　　心电生理检查结果 5例患者均诱发出房室折 返性心动过速。3例冠状静脉窦导管的近端电极记 录到窦性心律时的最早心室激动或心动过速时的最 早心房激动，2例记录到振幅较高的旁路电位。2例 患者冠状静脉窦导管的远端电极记录到窦性心律或 心动过速时的最早心房激动以及振幅较大的旁路电 位。4例患者冠状静脉窦导管电极记录的旁路电位 均大于心房波和心室波(图1)。

A=心房波；V=心室波；AP=旁路电位；HRA=高位右心房；HBE=希式束点图；CS9-T～CS1-2=冠脉静脉窦近端至远端电极；RVA=右心室心尖部
图1 冠脉静脉窦导线纪录的旁路电位
　　射频消融结果 心内膜标测和消融结果：5例患者经仔细的心内膜标测均无理想靶点图。A、V波始终不能融合，于V波或逆传A波最早激动点处试放电均未能阻断旁路，平均放电次数为(13土6)次，能量平均为(32土6)W。
　　冠状静脉内标测消融结果 3例患者于左后间 隔标测到旁路电位，2例于左侧游离壁标测到旁路电位。旁路电位的特点是振幅较大[明显大于A波和V波(0.88土O.32)对(0.32土0.11)和(0.49土0.21)mV]。
　　1例隐性旁路在窦性心律时记录到旁路电位， 旁路电位紧跟A波之后，与V波有一段间期，在放电阻断旁路后旁路电位消失(图2)，其余4例在消 融后旁路电位亦消失。

LABp=标测电极近端；LABd=标测电极近端.余注见图１ 

图2 隐匿性旁路成功消融点靶
　　5例患者消融均成功，4例1次放电、l例2次放电旁路被阻断，射频电流能量平均为(25土8)W ×(25土9)s，旁路阻断的时间平均为(2.1土0.9)s，所有患者在放电过程中均诉胸痛，但血压和体表心电图上ST—T无变化，有1例需停止放电，术后超声心动图检查无心包积液迹象。
　　造影结果 3例左后间隔的成功消融靶点在冠状静脉窦憩室颈部，2例在左心室游离壁，其中1例隐性左侧游离壁旁路患者，大头导管进入冠状静脉后可以一直送到左上腔静脉，造影证实为合并左上腔静脉畸形引流至冠状静脉。
讨 论
　　冠状静脉系统大部分在心外膜下的房室沟内行走，其表面有薄层肌肉覆盖。冠状静脉壁全程以及冠状静脉壁与心房之间都有可能成为旁路的插入点，因而旁路位于心外膜下而距心内膜较远。本组5例患者冠状静脉窦内的有效靶点图的旁路电位振幅明显大于A波和V波，心内膜标测无旁路电位，A、V 波始终不能融合，反复放电不能阻断旁路，而冠状静脉窦内及其冠状静脉内标测到有效靶点图后，释出低能量射频电流消融即迅速阻断旁路。这些都表明旁路位于心外膜下。
　　国外文献报道冠状静脉系统消融成功的旁路患者中，50％～100％可于消融靶点处记录到振幅较大的旁路电位，旁路电位的振幅大于心房波和心室 波，说明旁路距离冠状静脉窦或冠状静脉很近，可以通过冠状静脉窦或分支冠状静脉射频消融旁路。 Langberg的动物实验研究结果表明射频电流可以 损伤包括房室沟内的脂肪组织，并延伸至心房或心室的外膜面，使其产生坏死，有效地阻断旁路的传导功能。
　　关于心外膜旁路常常合并冠状静脉畸形已有较多报道，本组4例合并冠状静脉畸形，3例合并冠状静脉窦憩室。冠状静脉窦憩室位于心脏的后间隔部位，其脏层紧贴于左心室后上部的心肌，壁层则在心外膜的下方，病理组织学检查证实其壁层上有连接着心房与心室或冠状静脉窦与心室的肌束，即行走于心外膜下的房室或窦室旁路。本组患者中1例隐匿性旁路合并永久性左上腔引流至冠状静脉，消融靶点在二者转折处，表明旁路位于心外膜侧。此例患者在窦性心律时记录的旁路电位紧跟A 波之后，而距V波较远，表明旁路具有前向传导功 能而在心室端存在阻滞，这在国内外文献中尚无报 道。产生心室侧阻滞的原因可能是旁路的心室插入端太靠外膜或呈“扇形”，旁路末端较宽，前传冲动未 能有效激动心室肌。
　　心内膜标测无旁路电位，A、V波不能融合和试消融不能阻断旁路，而在冠状静脉内记录到振幅较 A、V波大的旁路电位是心外膜旁路的重要标志。由于冠状静脉壁及其周围心房壁较薄，射频消融有可能产生血管破裂等并发症，因此必须在有经验的术者经内膜侧仔细标测和试消融失败后，方考虑心外膜旁路而采用冠状静脉内消融，绝不能盲目或轻率地采用。消融时导管操作应尽量轻柔，宜选择低能量射频电流放电。如消融不成功，应重新仔细标测而不是增加能量。若患者出现剧烈胸疼，应立即停止放电，以策安全。术后应常规超声心动图检查，以便于及时发现并发症。