陈丽莉 李瑞杰 北京大学人民医院 胡大一

一、从Einthoven电流计到埋藏式心电循环记录器
　　由Einthoven发明的心电描记技术无疑是现代心血管病学的里程碑，其推动了体表、心内电信号记录的发展。但是简易、短时心电图的价值有限，尤其是对阵发性的心脏节律障碍者。40年前，正是此缺点使得物理学家Holter开创了动态心电描记技术，它为我们提供了进一步研究缓慢性心律失常和快速性心律失常的机会，以及对缺血性心脏病尤其是静息性缺血的重要事实的认识，但是它却很难监测到病人一次事件的心脏节律。
　　晕厥的定义是突然短暂的意识丧失，伴有晕倒，不需要电或药物转复，能自行恢复意识。许多因素均可诱发。它即可是自限性疾病，也可呈恶性反复发作，乃至发生潜在致命性事件。大约60%的晕厥病人，通过病史、体格检查和12导联心电图、Holter、电生理研究和倾斜试验检查等可足以作出诊断，而剩余40%的晕厥病人，由于它的突发性和无规律性，通过大量的临床检查后仍不能明确病因。到目前为止，关于诊断意识丧失的报道仍缺乏客观标准。埋藏式心电循环记录器(Implantable loop recorder , ILR)正好填补了此项空白，其不仅能追踪事件的发生且能描记事件发作时的心电图，能可靠的揭示心律失常及其类型。
二、ILR的应用
　　早在1995年Krahn等用经典的ILR监测倾斜试验和电生理检查阴性的患者，证明了ILR的临床价值。1997年欧洲就将ILR应用于临床，用于不明原因的反复发作性晕厥。在晕厥发生时，Holter监测和体外循环记录获得心电图跟踪的成功率只有10%，而ILR的成功率则大于80%。许多临床试验进一步验证了以上理论。
传统检测和ILR检测手段在晕厥诊断中的随机评估研究：Krahn将60名不明原因晕厥病人随机分配到传统方法检测组(包括：体外循环记录器、倾斜试验和电生理检查)和ILR检测组--进行常达一年的持续监测。对一组检查未被确诊的病人用另一组方法候补检查。用ILR检测的27例病人中有14例被确诊，而用传统检测方法检查的30例病人中仅有6例确诊(52% vs 20%，P=0.012)。用传统方法候补检查的6例中，有1例明确诊断，而行ILR候补检查的13例中，有8例明确诊断(17% vs 62%，P=0.069)。综上所述，行ILR检测的病人中有55%的患者得以确诊，而行传统检测的病人中只有19%的患者得以确诊(P=0.0014)。由此得出结论，应用ILR持续监测法诊断不明原因晕厥比传统的检测方法更有效，因而给病人安置ILR可以尽早作出诊断。
Seidl研究：将133例病人(其中男性67人,女性66人)安置ILR后，进行为期10.8 +/- 4.3个月的随访。结果表明，83例病人(62%)经历了晕厥或晕厥先兆，50例无以上事件发生或失访，或其他意外事件未做出诊断。以上83例病人中，72例(87%)能明确晕厥原因是否有心律失常，其中21例晕厥原因是缓慢性心律失常，1例是起搏点功能障碍，10例是快速性心律失常，1例是多种心律失常，40例晕厥原因与心律失常无关。在50例未明确原因病人中，11例与未按压体外触发器有关，3例与安装ILR引起的并发症有关。
　　Nierop对1997.2～1999.9 35例安置ILR的不明晕厥病人进行了平均11 +/- 8个月的随访研究，发现21例(69%)经历了晕厥和晕厥先兆，其中20(83%)例建立了晕厥--节律相关性，44次晕厥发作中的40次被捕获，14(40%)例病人至少有一次晕厥发作，其中，有8例晕厥发作与心律失常有关，4例与缓慢性心律失常有关，4例与快速性心律失常有关，其余 6例心律正常。并且还发现，在安置ILR后比安置前晕厥发作次数明显减少，年轻一些的人群中尤其突出。依从性差的病人中死亡率较高。这可能与晕厥的自然周期性、自限性原因或者完成调查后的审查效果及安慰效果有关。一个埋置ILR的交叉、安慰剂试验可能起作用。
埋藏心脏起搏器指南指出，晕厥合并双束支阻滞是安置起搏器的IIa类适应证，通过埋藏ILR监测，对于那些发生晕厥时心脏节律正常的双束支阻滞的病人，安装起搏器能否预防其死亡，将是一个问题，但是如果ILR不能对我们提供有用的信息，我们对这些病人还是会安装起搏器的。由此表明，ILR在评估预防性埋藏起搏器的临床价值方面可能起重要作用。
三、ILR的最佳植入部位
　　一般是埋藏在左锁骨下或心尖部(95%)。双极心电标测是最可靠的确定最佳植入部位的方法。也有研究表明，ILR必须埋藏在胸肌旁，选用垂直位且电极必须朝向皮肤。有一些植入部位如胸骨右缘、左锁骨下、心尖部及剑突下，对某些病例，与标准导联之间有着很好的一致性。为了获得最佳的位置必须进行个体化的体表标测，最恰当的方法是按照前述部位进行双极心电图。对低体重指数的病人，由于皮肤较薄，若将ILR埋藏在胸骨旁可能使患者感到不适，因此患者体形是必须考虑的一个因素；特殊的解剖外形，如手术后的疤痕也是一个影响因素。由于ILR的体积较起搏器小，而不需要埋藏起搏器那样的手术也，因此认为传统的起搏器植入部位并无临床上的优点。与水平位植入相比，垂直地植入ILR是首选的植入方式，因为在这种方式下可获得更为清晰的P波及高幅度的QRS波群。
四、关于ILR和传统检测方法的健康保健资源的耗费对比研究
　　反复发作晕厥的病人需经过大量的检查明确诊断，耗费了大量健康保健资源。而长时间持续监测系统-ILR缩短了晕厥的诊断进程。Krahn对用于晕厥的各种检测手段进行了价格--效应调查。结果显示，目前用于晕厥病因诊断的传统检查方法其耗费有较高变异，而安置ILR由于及时作出诊断给予特定治疗，可以减少医疗资源的耗费。由此可以得出结论，用ILR明确晕厥病因，不仅效果好于传统检测方法，还可以节省大量健康保健资源，减轻了个人及社会的经济负担。
五、应用ILR存在的问题
　　1.延长心电图监测的一个严重问题是病人的顺应性
　　病人发生晕厥后，尽管这种装置克服了长期动态心电图记录的应用问题，并且使掳捕事件的机会增加到监测14个月的能力，但是，病人使用的最基本的条件是需要从心电图中获取信息。如果一次事件之时，病人没有能力或不压体外预警盒的底部，那么将在这种装置中的储存器中不会有心电图踪迹储存，自然就没有事件发生时的心电图资料储藏。因此，在埋藏ILR之前，对所有病人训练其将体外预警器带在他们的左胸前并压其底部的能力，同时教会他们配偶或家人使用体外预警器，显得尤为重要。
　　2．电子装置对ILR的电磁干扰
　　为了观测ILR 对某些电磁装置的抗干扰能力，有人研究了便携式电话、电子物件监测系统、金属探测器阀门、核磁共振成像四种电磁发射源对已植入人体的2个ILR和未被植入人体的3个ILR功能的影响。结果发现，便携式电话对ILR功能无影响，而射频电子监测系统对两种状态下的ILR正常工作都有干扰。金属探测器阀门对ILR功能无影响。核磁共振成像导致的电磁场对未植入人体的ILR功能有不可逆转的损害。上述研究虽然样本量和电磁发射源种类较少，仍然提醒广大内科医师不可忽略某些电磁干扰对ILR功能的影响。
 

来源： 医心网