北京中日友好医院心内科 颜红兵译 柯元南审校

八、无创检查
　　(一) 静息心电图
　　所有根据症状拟诊心绞痛的病人,均应有12导联静息心电图记录。这种方法不能肯定是否冠状动脉疾病,因为即使在心绞痛非常严重的病人,静息心电图正常并非少见。但是,静息心电图可以有冠状动脉疾病的表现,例如陈旧性心肌梗塞或异常复极。此外,静息心电图还可以有其它异常表现,例如左心室肥厚、束支阻滞、预激、心律脸常或传导障碍。这些信息对确定胸痛的机制或确定死亡或心肌梗塞的高危病人,均有帮助。
　　(二) 负荷心电图
　　对稳定型心绞痛病人,在作出临床判断和静息心电图后的第一项检查,可能就地运动心电图。临床仔细评价症状和包括静息心电图在内的物理检查后才作运动心电图检查。运动时,心电图变化诊断冠动脉疾病的敏感性约为70%,特异性约为90%。应当由经过训练的医生来解释负荷心电图的检查结果。在缺血性心脏病发生率低的人口研究中,负荷试验假阳性的比率高,而且,在缺血性心脏病发生率低的女性,负荷试验假阳性常见。运动时无冠状动脉疾病的心肌缺血的心电图变化,也见于X综合征、洋地黄治疗和电解质失衡的病人。
　　为了提高运动心电图发现冠状动脉疾病的特异性和敏感性,运动试验的操作应当标准化,使用根据年龄、性别和体重制定的预测运动反应量表。在抗缺血治疗的病人也可以作该项试验。在这类病人,运动试验结?quot;正常",不能除外严重的冠状动脉病疾病。临床如有疑问,可减药或停药再作一次运动试验。
　　对于受检病人评价运动试验,需要确定试验前与试验后冠状动脉疾病的可能性(表1a和表1b)。应连续记录心电图,以一定间距打印一痢Ｈ魏蔚剂猄T段水平或斜行下移0.1%mv,即视为运动试验结果：阳性"。但是,这种将结果分为"阳性"或"阴性"的方法有欠却。它可以产生误导,因为在确定运动试验的意义时,不但要考虑心电图的变化,还要考虑负荷量、心率增加和血坟反主尖以及临床方面的情况。与心经变化有关的ST段变化更为可靠,称为[ST段/时间]变化斜率。可以估用活动平板/踏车Bruce方案或其改良方案中的一种。蹭车的作功负荷以瓦特(W)表示。从20-50W开始,然后每一级增加20W,但是,在有心功能衰竭或严重心绞痛的病人,减为每级增加10W。应当使用标准的方案,因为这在同一个病人可能作为进一步参考。运动心电图除了具有诊断价值外,它对于证实无症状性缺血,对于预测慢性稳定型心绞痛病人的预后和随访疾病的进展或治疗效果,均具有重要价值。
　　应常规记录停止运动试验的理由和相应症状及其严重程度。应确定到出现心电图变化和/或症状的时间、整个运动时间、血压和心率的反应以及运动后心电图恢复时间。因下列原因可终止运动负荷试验：
　　(1) 症状限制,如疼痛、疲劳、呼吸困难不能作重复性运动试验建议使用Brog评分进行比较。
　　(2) 出现症状如疼痛伴有明显的ST段改变。
　　(3) 安全方面的原因,如明显的ST段改变(尤其是ST段抬高),心律胸常或持续性的收缩压下降。
　　(三)动态监测
　　ST段变化诊断冠状动脉疾病的敏感性和特异性要低于运动试验,但是,可以显示运动没有诱发的心肌缺血。与运动试验相比,动态心电监测(Holter)对于诊断慢性稳定性心绞痛,难以提供额外重要的临床信息。根据心电图学指导原则,动态心电监测评价复极化变化,需要使用有足够频率反应的装置。最常使用两个导联或三个导联记录,并且应包括双极V5胸导联。动态心电监测12导联记录可能有许多优点。
　　(四)静息超声心动图检查
　　二维超声心动图检查有助于评价心腔的大小、左心室的局部和整个功能。此外,虽然由于心肌梗塞、重构和室壁瘤,冠状动脉疾病病人的左心室构型多较复杂,M型超声心动图检查还是可能准确和重复测量心腔大小和室壁厚度。要测量左心室收缩期和舒张期功能,包括射血分数、射血时间间期和收缩期与舒张期容积、室壁张力、每搏容量、心输出量和舒张期Doppler血流频谱。超声心动图检查也助于除外其它疾患,例如心瓣膜病或肥厚型心肌病。
　　(五)负荷超声心动图检查
　　已经开发出负荷超声心动图检查作为"经典"运动试验加超声心动图检查的一种可鸺选择的方法,和作为观察运动时有无心肌缺血及缺血部位的一种补充方法。
　　因胸痛作检查的病人,至少有10%-20%的病人能完成整个诊断性心电图运动试验。在这些病人,多巴酚丁胺负荷超声心动图检查是一种可供选择的运动负荷检查方法。但是,应当认识到,5%的病人缺乏足够的声窗,10%的病人其检查结果不具诊断性(submaximal negative test)。
　　有几篇综述已对负荷超声心动图检查的方法学和解释作了阐述。简而言之,通过滴注多巴酚丁胺或其它类似药物使心脏运动加强。静脉滴注多巴酚胺开始为10g.kg-1.min-1共3min,然后每隔3min增加10g.kg-1.min-1,一直达到最大量为40g.kg-1.min-1,持续6min。在没有达到其年龄组预测最大心率的85%并且没有缺血症状或体征的病人,给予小剂量阿托品(0.25mg,最大量为1.0mg),同时多巴酚丁胺持续给药。整个试验中均监测心电图,每隔1min要作一次全12导联心电图记录。屏幕监测二维超声心动图,显示静息和负荷检查的图象,并且用录象或数字设备记录。正常心肌表出为负荷运动时心肌运动增强和增厚,而缺血心肌则表现为局部室壁增厚减弱和一过性室壁运动异常。
　　合理解释运动负荷时室壁运动变化,需要丰富的经验和专业知识。最佳的记录装置和计算机显示是必需的。对于经验丰富的医生,这种方法是显示冠状动脉疾病所引起局部室壁运动异常的极佳工具。
　　(六)心肌灌注闪烁成象
心肌灌注闪烁成象通常用于因症状不能接受踏车或活动平板运动负荷试验时。与运动负荷心电图相比,其诊断冠状动脉疾病的敏感性和特异性更高。标记201铊和99锝的灌注示踪剂是使用最多的同位素。在运动高峰时,最好是在病人有心肌缺血症状时,注射这种同位素。运动即刻(铊)或运动后马上摄像,数小时后重复摄像,或在第二天再次注射后摄像。
　　(七)冠状动脉造影
　　冠状动脉造影对慢性稳定型心绞痛病人的治疗至关重要。目前,冠状动脉造影仍然是确定冠状运动疾病解剖的最可靠方法。然而,尸检和超声研究有力显示,冠状动脉造影往往低估斑块的大小。冠状运动造影还有低度死亡的危险性(<0.1%),并且常常需要其它的功能性检查作为补充。
　　适应证 鉴于心肌血运重建新技术的开发,以及冠状动脉造影并发症率低,下列情况时应考虑作冠状动脉造影。
　　1.严重稳定型心绞痛(CCS分级3级,尤其是药物治疗不能控制症状)。
　　2.慢性稳定型心绞痛(CCS分级1级或2级),并且有心肌梗塞病史或低负荷状态下即有心肌缺血的表现。
　　3.慢性稳定型心绞痛伴束支传导阻滞,并且心肌灌注扫描证实容易诱发缺血。
　　4.稳定型心绞痛拟行大的血管外科手术,如主动脉瘤修补术、股动脉搭桥术或颈动脉外科手术。
　　5.严重室性心律失常者。
　　6.曾行PTCA或CABG再次发生中、重度心绞痛者。
　　7.因临床需要或特殊职业需要,需明确诊断者。
　　冠脉造影操作与对结果的解释应当力求完美。完整的检查包括右前斜位和左前斜位的左心室造影,这样可以确定左心室功能以及室壁运动异常。检查左冠状动脉的体位通常有5个,以保证能最佳显示某一段冠状动脉。右冠状动脉检查体位至少有2个。应避免各段冠状动脉相互重叠,需要经常使用大角度的左前斜位加足位和右前斜加足位。对血管造影结果的评价包括描述冠脉病变的形态与严重程度,以及是否存在侧支血管。
　　多数血管造影医生在介入治疗前会高估狭窄的程度,治疗后却又低估残余狭窄,定量冠状动脉造影对准确评价冠状动脉狭窄非常有帮助。临床实践中,50%-75%狭窄的诊断和治疗,还必须评价心肌缺血生理学意义。在弥漫性狭窄和/或小血管病变,最好不使用百分比来表示狭窄的程度,最好使用最小腔径(MLD)绝对值表示。一般,近段血管MLD<1mm,提示血管有受限性狭窄,而无论其狭窄直径的百分比如何。
　　总之,冠状动脉造影已成为一项常规性检查。它们对确立诊断估计冠状动脉病变的预后,提供了大量信息。然而,是否进行此项检查,必须在认真复习病史和心脏缺血证据后,根据临床和生理学的结果而作了决定。
　　在经过选择的病人,客观的血管内超声检查可以提供有关斑块状态和有关冠状动脉内血栓的补充信息,Fractional flow reserve的测量是一项确定狭窄意义的有前途的新技术。不过,这些方法均还处于观察阶段。
九、治疗
　　(一) 治疗目的
　　(1) 防止心肌梗塞死亡,改善预后。
　　为达到此目的,应试图减缓或中止冠状动脉粥样硬化的进程,并防止并发症,尤其的血栓形成。在此方面,改变生活方式和药物治疗具有重要意义。但是,如果通过介入技术能改善心肌灌注,也可能保护心肌。
　　(2) 减轻或消除症状
　　改变生活方式、药物治疗和介入技术都起着一定的作用。
　　(二) 一般治疗
　　应当告诉病人及其家属有关心绞痛性质、诊断意义和推荐治疗。并且强调,通过恰当的治疗,多数病人心绞痛可以得到控制。所有病例均需确定其危险因素,尤其是吸烟和血脂水平。重点应放在改变生活方式上,尤其是会影响到预后的那些方面。欧洲心脏病学会工作组关于"临床实践中冠心病预防(Prevention of Coronary Heart Disease in Clinical Practice)"的建议如下"
　　吸烟 应强烈反对吸烟,因为有大量证据证明,吸烟是许多病人冠心病发病中最为生要并且可逆转的危险因素,戒烟既能改善症状,还能改善预后。病人在其戒烟过程中往往需要给予特殊帮助,在帮助冠状动脉疾病病人戒烟的过程中,证明尼古丁皮肤贴片是有效和安全的。
　　饮食 应鼓励病人采用"地中海饮食"即多吃疏菜、水果、鱼和家禽。饮食习惯改变的强度取决于血浆总胆固醇(LDL)和其它脂质异常的程度。超重病人重点是吃减肥饮食。适量饮酒可能有益,但是过量饮酒有害,尤其是在有高血压或心功能衰竭的病人。
　　高血压、糖尿病和其它疾患 采取适当的方法可以治疗多种共存疾病。重点应放在控制血压升高和糖尿病上。在控制不满意时,两者都可以加速冠心病的进程。如存在贫血,还需加以纠正。
体力活动 应鼓励病人在其能耐受的前提下进行体力活动,因为它可增加运动耐量和减轻症状,并且对体重、血脂、血压、糖耐量和胰岛素敏感性均有益处。建议作运动之前,应全盘考虑病人是否适合和症状的严重程度。运动试验可以指导开始运动时运动量。关于运动处方、娱乐和假日活动处方的详细建议,参阅ESC工作组关于"心脏康复(Cardiac Rehabilitation)所述。
　　心理因素 尽管应激在冠状动脉疾病发病中的作用仍有争议,但是毫无疑问,心理因素对于诱发心绞痛具有重要意义。并且,诊断心绞痛常常导致病人过度焦虑,因而有必要再次重新确定诊断。病人可以从松弛技术和其它控制应激的方法中获益。方法得当,可以减少对药物和外科手术的需要。
　　驾车 多数国家允许稳定性心绞痛病人驾车,除非是商业运输或重型卡车。应避免竞技性驾驶。
　　性交 性交可以诱发心绞痛。普遍认为,性交时不能太用情用力。性交前使用硝酸甘油有益。
　　受雇 其决定取决于体力和心理因素,并且涉及到工作性质,如果可能,应鼓励病人继续从事其职业,必要时作适当调整。

来源： 医心网