胡大一

        急性肺动脉栓塞(PE)是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。发病率、死亡率及误诊率均颇高,是国内外重要的医疗保健问题之一。其重要临床意义在于：发病率高,在心血管病中仅次于冠心病高血压；易漏诊及误诊,临床医师对肺栓塞的警惕性不高,正确诊断率低,漏诊率高达80%以上；未经治疗死亡率,可高达20%～30%,死亡率占全死亡原因的第三位,仅次于肿瘤和心肌梗死；诊断明确并经过积极治疗者死亡率可明显下降,其死亡率可降至2%～8%。
1 肺栓塞的临床表现
　　肺栓塞具有多种临床表现谱,轻者可无症状,重者表现为低血压、休克、甚至猝死。常见的临床症状有呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等,他们可单独出现或共同表现。既往无心肺疾患的PE患者中97%的人有呼吸困难、呼吸急促、晕厥或胸痛。迅速出现的单纯呼吸困难常是由靠近中心部位(不影响胸膜)的PE所致；有时,呼吸困难在数周内进行性加重,因此无其他原因解释的进行性呼吸困难应想到PE的可能；对于既往有心力衰竭或肺脏疾病的患者,呼吸困难加重可能是提示PE的唯一症状。胸痛有两种类型；胸膜性胸痛和心绞痛样胸痛。前者胸痛较剧烈,部位明确,与呼吸运动有关,是肺栓塞的常见临床表现。这种疼痛是由于远端栓子刺激胸膜引起；后者心绞痛样胸痛,呈胸骨后胸痛,疼痛性质不明确,可能与右心室缺血有关。晕厥和休克是合并严重的血流动力学紊乱的中心型PE患者特点,体循环动脉低血压、少尿、肢端发凉和/或急性右心心力衰的临床体征。体检可能发现肺动脉高压体征(P2亢进、肺动脉瓣区收缩期杂音等),右室负荷增加体征(颈静脉充盈,肝颈静脉回流征阳性),部分患者可有胸腔积液或肺实变表现。下肢深静脉血栓是PE标志,体检可见双下肢不对称水肿,深静脉区压痛,浅表静脉曲张,皮肤僵硬和色素沉着等。
　　根据患者临床表现和病理生理基础,PE可分为三种类型；(1)大块PE,2个或以上肺叶栓塞,临床上有休克或低血压(收缩?lt;90mmHg或血压下降>40mmHg,持续15min以上),可猝死、须及时抢救；(2)次大块PE,有右心功能不全,无血流动力学紊乱；(3)非大块PE,无血流动力学紊乱和右心功能不全,预后较好。
　　胸部X线通常有异常表现,如栓塞部位肺血减少、胸痛渗出反应、盘状肺不张、膈肌抬高等,典型楔型阴影少见,但这些表现均非特异因此胸部X线检查的主要目的是除外其他原因引起的呼吸困难和胸痛,X线检查正常不能除外PE。
　　动脉血气分析的典型表现是低氧血症、低碳酸血症和肺泡-动脉血氧分压差增大。但确诊PE的患者,超过20%的患者动脉血氧分压正常,15%～20%肺泡-动脉氧分压正常。因此血气分析异常有提示诊断的意义,但血气分析正常尚不能排除PE。
　　PE常见的心电图改变包括：SI QIII TIII 波形,V1～V3导联T波倒置,右束支阻滞,电轴右偏,房性心律失常等。但这种改变通常与严重的PE相关联,且各种原因导致的右心室劳损时均可以出现。
2 辅助检查
2.1 放射性核素肺扫描 放射性核数肺扫描诊断PE的敏感性为92%,阳性预测价值92%,特异性87%,阴性预测价值价值88%。
2.2螺旋CT(sCT) sCT血管造影可以直接看到肺动脉内的血栓,表现为血管内的低密度充盈缺损,部分或完全包围在不透光的血液之间；或者完全性充盈缺损,远端血管不显影。PE的间接征象包括：以胸膜为底的高密度区、条带状的高密度区或盘状肺不张、中心或远端肺动脉扩张及面积大小不等的胸膜浸润。
　　慢性PE的征象为肺动脉内偏心分布的钙化的团块状物质,与管壁分离；叶或段的肺动脉截断现象、管腔不规则等。
　　sCT敏感性为53%～89%,特异性为78%～100%。SCT可以较清晰地探测位于主、叶及段肺动脉内的血栓。对于在亚段以及远处肺动脉内的血栓,sCT的敏感性是有限的。
2.3 超声心动图 超声心动图对于鉴别突发的呼吸困难、胸痛、循环衰竭及需考虑PE诊断的其他临床情况有用。特别对除外心肌梗死、感染性心内膜炎、主动脉夹层、心包填塞有价值。如果超声心动图发现右心负荷过重,室壁运动减弱,同时多普勒显示存在肺动脉高压的征象,将提示或高度怀疑PE。有血流动力学改变的PE典型的超声心动图征象包括：右心室扩张、右心室运动减弱、室间隔向左侧膨出导致RV/LV比值增大、肺动脉近端扩张、三尖瓣返流速度增快(3～3.5m/s)、右室流出道速度紊乱。最近有人报道右心室局部室壁收缩运动异常被认为是诊断急性PE的特异征象。与其他原因引起右心室收缩负荷过重不同的是,急性PE引起的室壁运动减弱并不影响右心室游离壁的心尖部分。
2.4肺血管造影 在所有非侵入性检查无明确结果的患者,可以选择肺血管造影。对溶栓和肝素治疗有禁忌证的患者肺血管造影可用于治疗目的。此外血流动力学测量是血管造影的一部分。PE的直接征象包括：血管完全阻塞(最好造影剂柱有凹的边缘)或充盈缺损。血管造影的可靠性随管腔口径变小而下降,也就是在亚肺段水平以下则很难以做出判断。患者的选择也可能影响肺血管造影诊断的准确性。PE的间接征象包括：造影剂流动缓慢,局部低灌注,肺静脉血管减慢或延迟。但缺乏血管造影直接征象时不应该诊断PE。
肺血管造影的敏感性在98%以内,特异性介于95%～98%。由于其他类似PE的疾病,例如肿瘤引起的动脉阻塞,所以特异性略低于敏感性。
2.5 下肢腔静脉检查 肺栓塞的栓子约70%来自下肢深静脉,故下肢深静脉的检查对诊断和防治肺栓塞十分重要。由于近半数下肢静脉病患者物理检查正常,故需借助其他仪器检查加以明确。放射性核素静脉造影：与传统静脉造影符合率达90%。血管超声多普勒检查：准确性为88%～93%。肢体阻抗容积图：与静脉造影的符合率为70%～95%,诊断的敏感性为65%～86%,特异性为95%～97%。小腿静脉塞诊断的敏感性较低。
2.6 D-二聚体 血浆D-二聚体为交联纤维蛋日降解产物,急性PE或下肢深静脉血栓形成(DVT)时用定量双抗体夹心酶联免疫吸附(ELISA)法检测,诊断的敏感性 >99%。PE或DVT时,D-二聚体多大于500μg/L,D-二聚体<500μg/L可以除外急性PE。另一方面,尽管D-二聚体对纤维蛋白非常特异,但对静脉血栓栓塞并非特异。肿瘤、炎症、感染、坏死、术后等,D-二聚体多>500μg/L,因此D-二聚体对PE的特异性差。另外,对于高龄者D-二聚体的特异性也较低。因此,D-二聚体检测不能用于这些人群。
3 肺栓塞的治疗
3.1 一般治疗 PE伴有血流动力学不稳定者应收入监护病房,监测血压、心率、呼吸、心电图及血气分析。患者应绝对卧应床,避免血栓脱落再栓塞。胸痛严重者对症给予镇痛药物。
3.2 呼吸及循环支持 呼吸支持：缺氧及低碳酸血症在肺栓塞患者中常见的。若动脉血氧分压(PaO2<60～65mmHg,且心排血量降低时,应面罩给氧。如果需要机械通气,应注意避免血流动力深究方面的副作用。机械能气所致的胸腔内正压可使大块肺栓塞患者静脉回流减少、右心衰恶化。循环支持：急性大块肺栓塞的患者多伴有血流动力学不稳定,主要是由于肺血管床的横截面积减少及已存在的心肺疾病所致。急性大块肺栓塞时右室缺血及左心室舒张功能障碍,最终导致左心室功能衰竭。许多大块肺栓塞的患者在出现症状后数小时即死亡。因此对于伴有血流动力学不稳定的患者支持治疗非常重要。对于低血压或休克者,可静脉滴入多巴胺、多巴酚丁胺、阿拉明等,维持体循环收缩压在90mmHg以上。
3.3 溶栓治疗
3.3.1溶栓治疗的指征 如果没有绝对禁忌证,所有大块肺栓塞的患者都应接受溶栓治疗。对于血压正常、组织灌注正常面有临床和超声心动图右心室功能不全证据(次大块肺栓塞)的患者,如果没有禁忌证也可进行溶栓治疗。非大块肺栓塞患者不应接受溶栓治疗。
3.3.2 PE溶栓治疗的禁忌证(1)绝对禁忌证：活动性内出血；近期的自发性颅内出血。(2)相对禁忌证：大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史(10d内)；2个月内缺血性中风；10d内胃肠道出血；15d内严重外伤；1个月内神经外科或眼科手术；控制不好的重度高血压(收缩压>180mmHg,舒张压>110mmHg)；近期心肺复苏；血小板<100×109/L；妊娠；感染性心内膜炎；糖尿病出血性视网膜病变；严重肝、肾疾病；出血性疾病。
3.3.3 溶体治疗时间窗 溶栓的时间窗为症状发作后2周内,2周以上者也可能有效。
3.3.4 国内常用的溶栓方案 (1)尿激酶2万IU/kg,2h静脉滴入。
3.3.5 溶栓的并发症及副作用 溶栓治疗的主要并发症为出血。最多见的为血管穿刺部位出血,严重颅内出血发生率约1%。溶栓治疗过程应密切监测患者有无出血表现,如血管穿刺部位、皮肤、齿龈等部位,观察有无肉眼血尿及镜下血尿,严密观察有无新发的神经系统症状及体征。严重的大出血应终止溶栓,并输血或血浆。出现颅内出血应作为急诊,迅速与神经内科或外联系,决定治疗方案。
3.4 抗凝治疗 抗凝治疗可防止肺栓塞发展和再发,靠自身纤溶机制溶解已存在血栓。抗凝治疗1～4周,肺动脉血栓完全溶解者为25%,4个月后为50%。常用的抗凝药物有普通肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)和华法林。急性肺栓塞的UFH抗凝治疗,其用量须足以使部分促凝血酶原激活时间(aPTT)延长至对照值的1.5～2.5倍(相当于0.3～0.6抗Xa因子活性的血浆肝素水平。在无低血压、休克和右心功能不全的患者可用LMWH代替UFH,但大块肺栓塞不能替代,因为在LMWH治疗肺栓塞的试验中未包括这些患者。
　　对于临床中度或高怀疑肺栓塞的患者,应即刻静脉使用肝素。先给予负荷量5000～10000U静脉注射,然后800～1250U/h或15～20U·kg-1·h-1持续静点。给药速度根据体重调整,目标aPTT是对照值的1.5～2.5倍。使用不同方法测得的aPTT有变异,所以每个实验室应根据使用的方法确定aPTT的范围。aPTT监测时间按下时间间隔进行：开始应用肝素后4～6h；以后每日1次,但剂量不足时(aPTT<1.5倍),增加剂量后4～6h重复检测。
　　抗凝禁忌证包括：血小板减少。活动性出血、凝血功能障碍、严重未控制高血压、近期手术者等。但对确诊肺栓塞的患者多是相对禁忌证。
　　肝素导致的血小板减少症是肝素治疗的另一副作用。该血小板减少症有两种类型：早期出现者常发生于治疗后4～7d,可逆,发生率约1%～2%。可能是肝素对血小板的直接作用,无严重后果。第2种情况多发生于治疗的5～15d,发生率近0.1%～0.2%,是由抗血小板4因子--肝素复合物抗体IgG免疫介导的；有时伴动静脉血栓形成,导致死亡或肢体坏死等严重并发症。可此,肝素治疗中应监测血小板数量,血小板突然不明原因的低于100×109/L或下降30%以上,此时必须小心。停用肝素后10d血小板逐步上升,治疗过程中应每两天测血小板数量。
　　LMWH是替代UFH选择之一。皮下注射LMWH后,生物种用度高达90%(UFH为40%),这与其血浆蛋白(包括血小板4因子、纤维联结蛋白、玻璃联结蛋白及vW因子)亲和力弱有关。LMWH与这些蛋白结合能竞争性抑制与ATIII的结合,同时会促进血小板聚集,削弱其抗凝作用。LMWH产生的抗凝作用预测性好,因此不需要严密监测aPTT和反复剂量调整,可皮下注射给药。UFH和LMWH在非大块肺栓塞的治疗试验表明,两类药物静脉血栓栓塞复发率、出血和死亡率无差异。LMWH可缩短住院日及提高患者的生活质量。
　　如果肺栓塞发生在术后,大手术后12～24h内不能使用肝素。如果手术部位仍有出血,肝素治疗应延迟。肝素不必静推,剂量应适度低于常规剂量。开始治疗4h后测aPTT 。如果患者有高度出血危险,应放置静脉滤网。
　　肝素治疗的第1天或第2天开始口服抗凝剂。起始剂量为每天华法林2～3mg,根据国际标准化比值(INR)调整剂量。负荷剂量并不比维持剂量能更快达目标INR(2.0～3.0),反而有害,因为与其他抗凝因子(II、VII、IX、X)相比,蛋白C和S半衰期更短,可引起暂时性高凝状态。因此,必须合并应用肝素4～5d,至INR达治疗水平至少2d。INR达治疗水平前,每天应监测INR,治疗前2周每监测2次,其后根据INR稳定的情况每周1次或更少。长期治疗者,每4周监测1次。有效治疗应使INR达2.0～3.0,INR3～4.5时,静脉血栓栓塞复发并不减少而出血并发症增加4倍。抗凝时程取决于临床事件的类型和并存的危险因素。有暂时或可逆危险因素(例如继发于外科或创伤后的血栓)的患者,抗凝治疗3～6个月。对第一次发作后无诱发危险因素的特发性静脉血栓栓塞,抗凝治疗至少6个月。对于恶性肿瘤或复发静脉血栓栓塞应进行无限期抗凝治疗(> 2年)。
3.5 经导管介入治疗 用导管破碎血栓或抽吸取栓,也可同时在肺动脉局部实施溶栓。适用于溶栓及抗凝有禁忌证者。
3.6 外科肺动脉取栓 适用于大块肺栓塞患者经溶栓治疗失败,或对溶栓治疗有禁忌者。在行肺动脉取栓术前,应进行肺动脉造影。以证实肺动脉堵塞的部位和范围,确保诊断正确。急性期手术风险高,死亡率接近40%。
3.7 下腔静脉滤器 反复肺栓塞与下肢DVT有密切联系。经皮穿刺途径在下腔静脉置入滤器,有可能防止再栓塞。对有抗凝禁忌的肺栓塞高危患者,或充分抗凝治疗后仍反复栓塞者,安置下腔静脉滤器可能有益。