胡大一

        循证医学的模式已日益广泛的被广大临床医生接受。循证医学的概念十分简明，即将从临床试验和观察性研究获取的最佳信息和证据应用于临床实践，使病人获得成本合理的最佳治疗。
国际国内的专业学会都根据证据在制定和修订常见重要疾病的指南。作为临床医生，我们目前面临的重要问题是如何将临床试验的重要成果，将指南的原则贯彻到日常的临床实践中去，把试验与指南转化为广大临床医生诊治疾病的规范医疗行为，转化为广大病人的利益，改善他们的生活质量，延长他们的寿命，使他们具有的有限的医疗资源，以最合理的成本效益比，获取最好的疗效。
当前，临床实践与试验/指南之间存在很大的差距。问题表现在未用或未充分使用有循证医学证据的药物。
以"他汀"类为代表的调脂药物，已经多个大规模国际多中心随机临床试验证实其在冠心病一级与二级预防中的重要地位。但欧美国家近年的调查资料显示，应该使用该药的心肌梗死后的病人中，实际应用者仅30%左右。
　　诺贝尔奖获得者和胆固醇研究的先驱Brown指出，"他汀"类药物的所有临床试验一致证明，"他汀"干预已使心肌梗死减少三分之一。但用"他汀"太晚、太少。根据目前公示的保守指南，美国至少有5千5百万人应接受"他汀"治疗，但仅1千5百万人正在使用这类药物。更为严重的是，服用这类药物的病人中50%在半年内停用，90%在3年内停用。我国这一问题更为普遍严重。
　　在我国的医疗实践中，大量没有临床试验证据，疗效不肯定，甚至无质量控制的"调脂药物"或"保健品"在临床上仍大量盲目使用，人们追求"低或无副作用"。况且不提这些是否真正无毒副作用，至少可以讲，毫无副作用的物质，也往往无作用。在少数地区，甚至大城市的二级或以下医疗机构处方"他汀"类药物，病人必需自费。结果使大量医疗资源分流，不能确保病人充分使用有效药物。
　　所有的有效药物都有不同程度的毒副作用?quot;他汀"类也不例外，他们可在少数病人引起肝功能损害和横纹肌溶解症。但大量临床应用的病人资料显示，"他汀"类是安全的，不良反应可避免或及时处理。
临床实践与试验/指南的差距还体现在，即使选用了有效药物，但剂量过小。正应用"他汀"类药物的病人，因剂量过小，大多未能将血脂降至目标或理想水平。不使用有效剂量，就不能充分保护病人，使病人充分获益。剂量过小的问题在β阻断剂应用中十分突出，如在心肌梗死的二级预防与心力衰竭中，β阻断剂不但用的病人少，并且剂量普遍不足。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的应用存在同样问题。
使用上述预防性药物或改善预后的药物，无论病人还是医生都不容易观察或体验药物的作用，因为它们不象用去痛片治疗牙痛，止痛效果即刻可显。β阻断剂和ACEI用于心力衰竭的临床症状改善至少在用药后一个月或更长时间，并且可能有用药早期的心力衰竭恶化。其主要作用是降低总死亡率，降低猝死危险和减少心力衰竭加重所需的住院。
　　预防性或改善预后的药物滴定应个体化，参照已有临床试验的目标剂量，逐步调整至病人可耐受的最大剂量。而大多数临床试验很少入选中国病人，在国内组织一些相关的剂量耐受试验很有必要。
而令人不解的是，即使可以根据心绞痛症状、心率、血压判断的抗心绞痛药物，如硝酸甘油和β阻断剂的临床用量很小，不个体化。主要原因之一是对介入治疗的过度热情，过度使用，甚至滥用，而忽视了临床的合理用药。把本可用药物控制很好的心绞痛统统划拨入"药物难治性"、"顽固性"心绞痛，草草介入了之。
注意使用有效药物的有效剂量这"双有效"是贯彻循证医学原则，是保护病人利益，提高医疗质量，规范医疗行为的迫切需要。
 


来源： 医心网