哈尔滨医科大学第一临床医学院心内科 李为民 李悦

      在过去10~15年间，随着循证医学证据不断积累，心力衰竭（心衰）治疗模式发生巨大变革，治疗目标已从“改善血流动力学”转变为“阻断神经内分泌过度激活和心脏重塑，提高生活质量和延长寿命”，有关心衰诊断和治疗的指南也在不断更新。ACC/AHA于2005年对其发布的心衰诊疗指南进行修订，笔者对该指南作一简介。

      ACC/AHA《成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南》（简称《指南》）从2001年版开始采用新的心衰分级方法，2005年修订版沿用此方法。该分级方法根据心衰的发生、发展进程将心衰分为A、B、C、D四个阶段：A期为有发生心衰高度危险，但尚无心脏结构或功能异常；B期为已发展成器质性心脏病，但无心衰症状；C期为有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状；D期为顽固性心衰。2005年ACC/AHA《指南》根据不同阶段分层阐述治疗措施，更易具体实施。

      A期患者：治疗目的是控制心衰危险因素，如高血压、糖尿病和冠心病等，降低心衰危险。高血压是心衰主要危险因素，多个大型临床研究证实，理想的血压控制可使心衰危险降低50%，因此高血压患者应按已公布的指南进行降压治疗（I A），伴糖尿病者血压靶目标应更低。降压方案制定应以最佳控制血压为目标，同时考虑伴随疾病。糖尿病显著增加A期患者发展为心衰的可能性，并对心衰患者预后产生不良影响，糖尿病患者应根据目前指南控制血糖（IA）。已知存在动脉粥样硬化疾病的患者较易发展为心衰，应根据指南进行二级预防（IC）。调脂治疗可显著减少心衰发生（IA）。有动脉粥样硬化性血管疾病史、糖尿病或高血压合并其它心血管危险因素的患者应使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）（IIaA）或血管紧张素受体II拮抗剂（ARB）（IIaC）。ACEI和ARB可预防糖尿病患者终末器官疾病发展及临床事件发生。即使不伴高血压，长期应用ACEI和ARB亦可减少糖尿病肾病发生。吸烟、酗酒和使用非法药物可引起心肌损伤，心衰还可能在使用蒽环类抗生素等抗肿瘤药物和纵隔放疗数年后发生，因此应避免或控制这些增加心衰危险的因素（IC）。尚无证据提示营养品可预防心脏损害和心功能不全（IIIC）。

      B期患者：治疗目的是通过减少心脏损害延缓左心室重构，进而预防心衰发生。所有A期I类建议均适用于该期患者。应根据最新指南对冠心病心绞痛患者行冠脉血运重建治疗（IA）。急性心肌梗死（AMI）患者，应根据目前指南进行治疗（IC），行血运重建可降低心衰危险。MI患者早期合用β受体阻滞剂和ACEI可降低再梗死或死亡发生率（IA）。即使在MI后数月或数年才开始应用ACEI，长期治疗也可降低主要心血管不良事件发生。ARB可作为MI后左室射血分数（LVEF）降低患者不能耐受ACEI时替代药物（IB）。慢性左室收缩功能不全者，不论是缺血性心肌损害还是非缺血性心肌病变，长期使用ACEI可延缓心衰发生，降低住院率和死亡率（IA）。无MI史而LVEF降低患者，建议使用β受体阻滞剂（IC）。即使心室功能已受损，无症状的严重主动脉瓣、二尖瓣狭窄或返流患者，也应考虑瓣膜置换术（IB）。不推荐对无症状左室功能不全患者使用地高辛（IIIC），除非合并心房颤动。不推荐MI后LVEF≤40%的B期患者使用有负性肌力作用的钙通道阻滞剂（IIIC）。没有证据显示MI患者使用营养品可预防心衰（IIIC）。

      C期患者：A期和B期患者I类建议中的措施也适用于该期患者。鼓励患者参加体育锻炼，除非是在急性失代偿期或怀疑心肌炎患者（IB）。合理使用利尿剂是治疗C期心衰的基石，有液体潴留证据或曾有液体潴留史的患者应使用利尿剂并限制钠盐摄入（IC）。利尿剂起始剂量宜小，逐渐增加剂量直至尿量增加，体重减轻（每天0.5~1.0kg），液体潴留得到纠正后使用维持量。剂量太小不能消除液体潴留，削弱ACEI治疗反应性并增加使用β受体阻滞剂风险。过度利尿将使有效血容量过少，增加ACEI和β受体阻滞剂诱发低血压和肾功能不全风险。如在达到治疗目标前出现低血压或氮质血症，应减缓利尿速度。如出现利尿剂抵抗可静脉应用利尿剂，联合使用两种或两种以上利尿剂，或合用增加肾血流药物。出现电解质紊乱，应及时纠正，但不宜停用利尿剂。合用ACEI或保钾利尿剂可防止袢利尿剂所致电解质丢失。

      即使患者对利尿剂反应良好，也应及早联合使用ACEI和β受体阻滞剂。由于ACEI对提高生存率有益，所有C期心衰患者均应尽早并坚持使用，除非有ACEI禁忌或不能耐受者（IA）。各种ACEI在控制症状和提高生存率方面没有差别，建议使用临床试验证实可降低心衰或MI后病残率和死亡率的ACEI。ACEI应从小剂量开始，逐渐加量。大剂量ACEI在减少住院危险方面优于小剂量，但在改善症状和降低死亡率方面二者无差别。开始治疗1~2周需检测肾功能和血钾，以后定期检测。血流动力学或临床状态不稳定的患者使用ACEI，可引起低血压，削弱患者对利尿剂和静脉血管收缩剂的反应，宜暂时停用，直至患者临床状态稳定。阿司匹林可抑制激肽介导的前列腺素合成，影响ACEI对心衰患者的疗效，非阿司匹林抗血小板药物无此作用。因副作用不能耐受ACEI患者，ARB为有效替代药物（IA）。中度心衰和LVEF降低的患者亦可以ARB替代ACEI作为一线治疗，特别是因其它适应证已服用ARB的患者（IIaA）。短期使用ACEI和ARB均可降低循环醛固酮水平，但长期治疗中存在 “醛固酮逃逸”现象。指南建议有中重度心衰症状以及近期失代偿患者或MI早期左室功能异常患者使用小剂量醛固酮受体拮抗剂。为减少威胁生命高钾血症发生，起始治疗时血肌酐水平男性应低于2.5mg/dl，女性应低于2.0mg/dl，且血钾宜低于5.0mEq/L，在应用过程中需监测肾功能和血钾。不能监测血钾和肾功能情况下使用醛固酮受体拮抗剂风险大于益处（IB）。为避免发生高钾血症和肾功能异常危险，不推荐ACEI与ARB和醛固酮受体拮抗剂合用（IIIC）。

      β受体阻滞剂主要抑制心衰患者交感神经系统过度激活，所有病情稳定的C期患者均应早期使用（IA），不能因为ACEI没有达到靶剂量而延迟使用β受体阻滞剂。已证明可有效降低心衰患者死亡率的β受体阻滞剂有三种：比索洛尔、琥珀酸美托洛尔和卡维地洛，因此C期心衰患者应使用上述三种药物中的一种。β受体阻滞剂起始剂量要小，如能耐受，可逐渐增加剂量，达到靶剂量后长期应用。
      
      心脏性猝死是心衰各阶段死亡的主要原因，在轻中度心衰总死亡率中，心脏性猝死的比例更大。抗心律失常药物常有致心律失常作用，不能改善存活率。近年一些研究开始探索ICD对猝死的一级预防作用，积累了大量循证医学证据。指南建议MI后至少40天，经常其慢性最佳药物治疗而LVEF≤30%、心功能NYHAII-III级、预期可以较好的功能状态存活至少一年的缺血性心脏患者（IA）和经慢性最佳治疗而LVEF≤30%、心功能NYHAII-III级、预期可以较好的功能状态存活超过一年的非缺血性心脏病患者（IB），植入ICD作为一级预防，以降低猝死率。意识到经济和社会问题将影响指南的实施，指南将ICD植入仅限于“预期能以较好心功能状态生存超过一年的患者”，体现了因人而异，注重费用-效益比，合理利用医疗资源的理念。我们应遵循这一理念，严格掌握ICD植入适应证。约1/3LVEF降低和NYHAII-III级的心衰患者QRS时限大于120ms，常伴心室收缩不同步。心室不同步增加心衰患者死亡率，而心脏再同步治疗可显著降低此类患者的心衰住院率和死亡率（IA）。指南重新评价洋地黄用于心衰治疗的证据，认为从安全性和有效性而言，洋地黄风险/效益比较大，对生存没有益处，将对洋地黄的建议由I类降至IIa类。不推荐长期静脉使用正性肌力药物（IC）。抗心律失常药物有明显的心脏抑制和促心律失常作用，仅有胺碘酮和多非利特对存活率没有不良影响。一些钙拮抗剂可使心衰恶化，增加心血管事件危险，只有血管选择性钙拮抗剂对存活率无不良影响。非甾体类抗炎药可引起钠潴留和外周血管收缩，降低利尿剂和ACEI疗效。C期患者应避免使用上述三种药物（IB）。未发现常规营养素和激素治疗对C期患者有益（IIIC）。

      指导LVEF正常心衰患者治疗的循证医学证据较少，其治疗主要是控制显著影响心室舒张的因素。指南建议控制血压以促进心肌舒张（IA）；减慢伴房颤患者心室率，延长心室充盈时间（IC）；使用利尿剂控制肺水肿和外周水肿（IC）。对有明显心肌缺血症状或有明确证据提示心肌缺血所致心功能不良者，考虑血运重建（IIaC）。

      D期患者：重度心衰患者多存在水钠潴留。成功治疗终末期心衰的关键是仔细识别和控制液体潴留（IB）。重度心衰患者肾灌注减少，削弱了肾脏对利尿剂的反应，为控制液体潴留常需增加袢利尿剂剂量并加用其它种类利尿剂。经利尿治疗仍有容量超负荷者，可静脉使用多巴胺或多巴酚丁胺以增加肾血流促进利尿。如肾功能严重异常或上述治疗无效时，可行超滤或血液滤过治疗。顽固性水肿合并低钠血症是D期心衰治疗一大难题，只有根据不同水肿类型采取针对性治疗措施才能有效控制液体潴留：稀释性低钠血症性水肿主要是液体潴留致血液稀释所致，对一般利尿剂反应差，应采用渗透性利尿，效果不佳者，如无禁忌可短期试用肾上腺糖皮质激素；真性低钠血症性水肿多因过度利尿所致，治疗关键是迅速而小心地纠正低血钠。随心衰进展，神经体液机制对循环稳态发挥重要支持作用，终末阶段心衰患者使用ACEI和β受体阻滞剂时尤易发生低血压、肾功能不全及心衰恶化，应十分谨慎。治疗时两药均应从极小剂量开始，逐渐缓慢增加剂量。两者均不可用于收缩压低于80mmHg或外周灌注不足患者。有显著液体潴留或近期需静脉应用正性肌力药物者不建议使用β受体阻滞剂。安体舒通可延长重度心衰患者寿命并减少住院次数，但对肾功能受损患者可导致高钾血症。指南不推荐常规间断输注（IIIB）或持续静脉输注（IIbC）正性肌力药物。一些医生提倡对难治性心衰患者放置肺动脉导管监测血流动力学，指导治疗药物选择和滴定，受到质疑（IIbC），因为很多对心衰有益的药物，其益处产生不能被短期血流动力学效果评价。心脏移植是难治性心衰唯一确实的外科治疗方案（IB）。有研究发现继发于左心室扩张的严重二尖瓣返流实施修补或置换术后可改善临床状况，最新资料显示其不能改善生存率（IIbC）。心肌成形术和左心室部分切除术曾被用作治疗难治性心衰，但未证实能够改善临床状况，且增加死亡危险（IIIC）。左心室辅助装置成为目前治疗终末期心衰研究热点，对那些药物治疗预计1年生存率低于50%的患者有益（IIaB）。