华 伟

        充血性心力衰竭是心内科治疗学上的难题，是使患者丧失工作能力，具有较高死亡率的严重疾患，每年有成千上万的患者死于心力衰竭。充血性心力衰竭的临床症状主要由于右心室扩大，心功能减退，心输量减少造成，相当一部分患者往往合并房室传导或心室内传导延迟，进一步加重心力衰竭。目前的主要治疗以药物为主，包括应用强心、利尿、扩血管药物，以减轻心脏的前负荷、后负荷及增加心脏收缩力。虽然应用药物可缓解症状，但仍有相当数量的患者，既便应用最佳的药物治疗，仍不能改变心功能衰竭进行性加重及改善预后。近来，国外一些学者进行了心室多部位治疗充血性心力衰竭的实验研究及临床研究，初步的研究结果令人振奋，为治疗充血性心力衰竭的治疗开创新的途径，展示了希望。
        双心室同步起搏治疗充血性心力衰竭的主要机制是纠正了由室内传导延迟导致的左室充盈时间缩短，收缩不同步，以及二尖瓣返流，从而改善心功能。国际上多中心临床研究已充分证实了双心室同步起搏可有效改善充血性心力衰竭伴心室内传导阻滞患者的心功能。
        在1998年美国ACC/AHA制定的起搏治疗指南中提到对于部分有选择的充血性心力衰竭患者可考虑起搏治疗。双心室起搏治疗心衰的临床研究工作仅刚开始，随着多中心临床试验的完成，2002年10月，由美国ACC/AHA/NASEPE共同制订的心脏起搏器新的临床应用指南中，已正式将双心室起搏治疗充血性心力衰竭列入心脏起搏治疗适应证中。下面就目前双心室起搏治疗心衰多中心临床试验及临床应用范围（适应证）以及临床治疗效果作一简要介绍。

一．充血性心力衰竭伴心室内传导延迟

PATH-CHF STUDY
　　多中心起搏治疗心力衰竭研究（PATH-CHF STUDY）)的初步结果，引起人们的关注。研究设计是比较三心腔双心室起搏（左右心室）、双心腔单心室（右心室）与单纯药物治疗三种治疗的临床效果。采用自身对照的方法进行观察，研究对象为充血性心力衰竭患者（EF＜30%）伴有室内传导阻滞者，QKS间期≥120ms，PR间期＞150ms，心率＞55次/分。起搏治疗采用双心腔起搏器，双心室起搏的左心室电极，采用左心室心外膜电极，通过外科手术植入。右心室电极仍为传统的右心室心尖部位。所有患者进行起搏治疗时，保留原有的最佳药物治疗。双心腔起搏采用较短A-V间期（PR间期-30ms）。分别比较三腔双心室起搏，双腔单心室起搏及单纯药物治疗的患者生活质量，活动耐量及血流动力等效果。初步结果表明，改善心功能效果，以三心腔双心室起搏最优，比双心腔单心室起搏提高22%，生活质量提高60%。

INSYNC STUDY
　　1998年11月，Danid Gras等发表了心室多部位起搏治疗充血性心力衰竭的多中心研究初步结果(4)。这一研究由欧洲和加拿大14个医学中心参加。初步总结了81例患者应用双心室起搏平均随访10个月的结果。81例患者均为NYHA心功能分级Ⅲ或Ⅵ级患者，LVEF<35%，左心室内径大于60mm，均伴有心室内传导阻滞，QRS波时限>150ms。患者应用抗心衰药物治疗至少1个月，心功能无明显改善。所有患者植入了双腔起搏器，心室起搏采用右心室与左心室双心室起搏，左心室起搏途径采用经冠状静脉窦心大静或其它分支起搏左心室，电极采用专为左心室起搏设计的Medtronic2187冠状静脉窦电极，结果，81例患者有68例成功地经冠状静脉窦途径起搏左心室（84%），另13例由于不能进入心大静脉或其它分支，或起搏阈值过高，而不能有效起搏左心室。在平均10个月随访中，有75%患者，心功能由Ⅲ、Ⅵ级改善为Ⅰ、Ⅱ级；6分钟步行距离由平均299米增加至418米（P<0.05），双心室起搏改善心功能的效果十分肯定。

MUSTIC Study
　　为欧洲多中心研究(6)，共有17个医学中心参加。于2000年在欧洲心脏病学年会上公布了结果。研究于1998年开始，已入选病人131例。入选标准：充血性心衰患者LVEF<35%，左室内径>60mm，6分钟步行距离小于450米，患者均伴有室内传导阻滞，窦律时QRS波时限>150ms，起搏时>200ms。研究分为两组：第一组为窦性心律患者有67例患者；第二组为慢性房颤行房室结消融者共64例患者。

　　采用自身交叉对照方法进行研究，患者被随机选择双心室起搏或者不起搏，三个月后，轮换治疗模式，自身比较治疗效果。治疗效果主要观察6分钟步行距离以及生活质量。结果：第一组窦性心律患者，起搏与不起搏相比运动耐量提高23%，生活质量Minnesota指数改变30%，表明生活质量提高。第二组慢性房颤患者活动耐量，在起搏器与不起搏器无显著性差异，但生活质量有明确改善, 此外在交叉对比治疗模式后，83%患者自愿选择了双心室起搏模式。因此，双心室起搏可改善患者心功能，而窦性心律患者受益更大。

MIRACLE Study
　　为在美国和加拿大进行的多中心双心室起搏治疗充血性心衰的临床研究，此研究为随机双肓对照前瞻性研究，研究于1999年9月正时开始至2002年3月，已有453例患者进入研究。入选者为NYHA分级III IV级，伴有心室内传导阻滞，QRS宽度>130ms,LVEDD>55mm,LVEF<35%,患者被随机分为对照组和双心室起搏治疗组,以往的传统药物治疗不变,平均随访6个月。

　　结果：经冠状静脉窦左心室起搏的成功率为93%,6分钟步行距离从平均300米增加至350米(P<0.05)，生活质量评分改善22%，心功能平均改善一级，此外，左心室内径缩小，LVEF提高，提示双心室起搏影响心室重构。此外起搏后QRS波缩短程度与治疗效果无关。

　　上述多中心研究证明，充血性心力衰竭伴心室内传导阻滞患者，双心室同步起搏可使心功能平均改善1-1.7级,左心室射血分数值平均提高5-7%。6分钟步行距离增加20-40%，生活质量平分改善20-50%。

　　双心室起搏治疗充血性心力衰竭适应证
　　由于多中心临床试验的结果已充分证明了双心室起搏治疗充血性心力衰竭的效果。2002年10月，由美国ACC/AHA/NASEPE共同制订的心脏起搏器新的临床应用指南中，已正式将双心室起搏治疗充血性心力衰竭列入心脏起搏治疗适应证中。

　　根据这个新的临床应用指南，双心室起搏治疗充血性心力衰竭适应证为：
　　NYHA分级III IV级
　　伴有心室内传导阻滞，QRS宽度≥130ms,
　　LVEDD≥55mm,
　　LVEF<≤35%。

二．充血性心
    　Leon等2002年报告了应用双心室起搏治疗充血性心力衰竭伴持续性房颤的患者。该研究包括20例充血性心力衰竭伴持续性房颤患者，EF均≤0.35，NYHA分级为III或IV级，入选研究前均已进行了房室结消融＋右心室起搏治疗。然后再植入左心室电极导线进行双心室起搏，结果：双心室起搏治疗后：患者心功能分级改善29%，左心室EF增加44%（p<0.001），左室内径缩小6.5%(p<0.003)。住院时间减少81%（p<0.001）。生活质量评分改善33%。结论：对于充血性心力衰竭伴持续性房颤已进行消融＋右心室起搏的患者，双心室同步起搏可明显改善患者的心功能，

三．植入埋藏式除颤器患者双心室起搏治疗
        植入ICD的患者中有相当一部分患者伴有充血性心力衰竭，而其中又有一部分患者存在室内传导延迟。对于这部分患者进行双心室起搏质量可使患者受益，改善心功能，减少室性快速心律失常的发作次数，并减少ICD的放电次数，改善患者的生活质量。2002年国际上植入ICD患者双心室同步起搏多中心初步研究结果发表（Insync ICD研究），84例患者符合因恶性室性心律失常植入ICD的指征，同时患者伴有充血性心力衰竭，伴有心室内传导阻滞，LVEF<35%，QRS波宽度>130ms。植入三腔ICD后，患者6分钟步行距离由304米增加至397米（p<0.001），生活质量评分由38.9改善至26.5(p<0.001)，左室舒张末径由39.6mm减少至73.6mm（p<0.002）。在平均随诊6个月，有472次快速室性心律失常发作，所有发作（除16次无休止性室性心动过速外）被ICD有效终止，双心室抗心动过速起搏比单心室起搏终止心动过速更有效。结论：对于有植入ICD指征的患者，若伴有充血性心力
衰竭及室内传导阻滞，应考虑具有双心室起搏功能的ICD治疗。
        总之，初步的临床研究及应用已经显示了令人鼓舞的结果。双心室同步起搏为心力衰竭治疗展示了新的希望。随着研究的不断深入，起搏电极的不断改进，起搏治疗心力衰竭将会使更多的患者受益。