两个大型前瞻性试验对传统危险因素在冠心病中的作用的观点提出了挑战，传统的观点认为心血管疾病的4个主要危险因素－吸烟、糖尿病、高血压和高血脂和一半的冠心病发病有关，但实际上80-90%明显临床冠心病的患者和超过95%的发生过一次致死性冠心病事件患者至少有这些主要危险因素中的一个。这两个研究全文发表在2003年8月20日的美国医学会杂志上。

 “我的观点是忽视任何一个主要冠心病危险因素都是不能接受的，”研究作者之一来自芝加哥西北大学的Philip Greenland说，“医生们应该意识到我们能认识这种疾病，并且通过正确的预防和治疗措施能够消除这种疾病。” 主要危险因素是冠心病事件的先兆 为了回答暴露于传统危险因素下冠心病事件发生率有多少这一问题，来自西北大学的研究者回顾了美国3个大型前瞻性研究，并随访了21－30年。“我们对这一问题很感兴趣，因为我们前面的针对没有危险因素的患者的研究显示，普通人群中很少有人没有任何的危险因素，”该研究的主要研究者Greenland说，“因此，50%的冠心病患者没有危险因素看上去可能性极小。” 这3个前瞻性队列研究包括：芝加哥心脏协会企业探索研究（CHA）（例数35642例，年龄18-59岁），多种危险因素干预研究（MRFIT）（例数347978例，年龄35-57岁）和Framingham心脏研究（例数3295例，年龄34-59）。 主要研究结果是所有队列研究中的致死性冠心病事件和Framingham心脏研究中的非致死性心梗，并和暴露于主要冠心病危险因素下者对比。有以下一个或多个因素之一者定义为有临床主要危险因素：胆固醇>240 mg/dL，舒张压>90 mm Hg或者收缩压>140 mm Hg，吸烟者和临床诊断为糖尿病。所有的研究对象根据年龄分组即18-39岁组和40-59岁组，同时根据性别分组。 分析基础是3个研究的心脏不良事件，CHA研究中1798例冠心病性死亡，MRFIT研究中18858例冠心病死亡，而Framingham研究中共有642例冠心病事件（339例冠心病死亡和303例非致死性心梗）。 在3个队列研究中，致死性冠心病事件是20995例，以前有过至少一个主要临床冠心病危险因素比例为87%-100%，在基础年龄40-59岁冠心病死亡者中，有至少一个冠心病危险因素比例是87-94%。对于Framingham研究中的非致死性心梗，在40-59年龄组患者中，以前有过一个主要冠心病危险因素比例男性是92%（167例），女性是87%（94例）。 Greenland说，该结果“将对更新的焦点问题进行调整，并唤起人们的注意力来预防主要冠心病危险因素并对业已存在这些因素的患者予以治疗。”他说，“逐渐积累的证据表明这些危险因素的控制和治疗将会实际消除这种疾病的流行。” 传统危险因素的发生率 第二个研究是观察传统危险因素在广泛患者人群中的流行状况。来自克里夫兰医疗基金的以Umesh N Khot为首的研究者对10年来14个冠心病国际随机临床试验中的122458例患者进行了回顾分析。 Khot说，人们经常说50%的冠心病患者和传统危险因素相关，但是这种说法在理论上是不可靠的，并和临床实践矛盾。“我们发现80－90%的心脏病患者确实有传统危险因素，这和一般的认识完全相反，”Khot说，“我认为从临床经验来说，我们希望这是事实，但接下来我们应该加以证实，这是我们和西北大学研究组所证实的。” 该研究的重点是观察每个传统危险因素－吸烟、糖尿病、高血压和高血脂在冠心病患者中所占比例。有14个研究前瞻性分析了这4个主要危险因素。该分析根据患者的年龄、性别、地区和冠心病史进行分组。 该研究入选患者包括ST段抬高型心梗（76716例），不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心梗（35527例）和实施PCI治疗患者（10215例）。在冠心病患者中，4个危险因素中至少有一个比例在女性是84.6%，男性是80.6%。除了吸烟外的其它危险因素在女性中的比例要显著的高于男性。 冠心病中危险因素发生率 危险因素个数 女性(n=34 589) (No., %) 男性 (n=87 869) (No., %) 0 5118 (15.4) 16 454 (19.4) 1 12 348 (37.2) 36 539 (43.0) 2 11 025 (33.2) 23 622 (27.8) 3 4310 (13.0) 7558 (8.9) 4 437 (1.3) 787 (0.9) 在年轻患者中－男性年龄<55，女性年龄<65，多数患者为不稳定型心绞痛或PCI治疗者，仅有10-15％的患者没有一个传统冠心病危险因素。没有任何的传统危险因素比例有随年龄逐渐增加的趋势，吸烟在未成年冠心病者的发展中起到主要的作用。 “一般认未成年者的冠心病和遗传有关，该疾病和男性吸烟和女性的糖尿病有关，”Khot说，“吸烟在疾病的进展中起到了重要作用，无论患者的其它危险因素的状况，吸烟能将心脏病的发生提前10年。”这些因素包括性别、地区、试验的入选标准或冠心病病史，Khot说，他还说，该结果还为调整生活方式来预防心脏病提供了新的证据。Khot说，“这些研究再度强调了这4个危险因素，这为今后研究带来了希望。” 揭穿“仅仅50%比例”的真相 在该文章的编辑述评中，来自Brimingham的阿拉巴马大学的John G Canto和Ami E Iskandrian认为这些研究“目的是发现有冠心病危险的大量人群，因此在公共卫生方面可能有重大的意义。” 编辑们说，毫不奇怪，这些研究带来了非常难以解决的公共卫生问题，其中有：如果要不加严格选择而治疗所有冠心病危险的患者，社会负担的起吗？医生应该强化降脂治疗吗？应该治疗那些血压目前认为是正常但超标的患者吗？在有临床冠心病确诊证据前，在何种程度时医生应该开始治疗高血压和高血脂来预防动脉粥样硬化性血管性病变？ Canto 和Iskandrian声明说 “一般认为仅有50%的冠心病和传统危险因素，包括吸烟、糖尿病、高血压和高血脂有关，这两个研究对此说服性的挑战提供了证据，并指出需要更多的研究来证实其它新型冠心病危险因素的作用。”他们总结说，“这些研究强调了为了降低心血管疾病的危害，医生应该加倍的重视确定传统的冠心病危险因素，并应加倍努力来有效的控制这些危险因素。”