河南科技大学第一附属医院 杨喜山

 充血性心力衰竭(CHF) 是在静脉回流正常的情况下,由于心脏的收缩或(和) 舒张功能的障碍,导致心排出量绝对或相对低于全身组织代谢需要的综合征,临床上出现动脉系统供血不足、肺或(和) 体循环静脉瘀血的各种症状和体征[1 ] 。虽然,CHF 患者具有基本相似的临床表现, 但是, 不同病因引起的CHF 及同一病因引起的CHF 在不同的发展阶段治疗都是不一样的。兹结合临床经验和最新的进展,肤浅地谈一谈CHF治疗的思辨。 1 要抓住不同病因引起CHF 的特殊矛盾 矛盾的特殊性原理说明任何矛盾都有自己特殊的质,不同质的矛盾只有用不同质的方法才能正确地解决[2 ] 。这一原理在CHF 的治疗中具有重要的方法论意义。从不同病因引起CHF 的长期临床实践中,人们总结出了CHF 治疗的普遍原则———强心、利尿、扩张血管、β受体阻滞剂等。但是,不同病因引起的CHF 具有不同的特殊矛盾,甚至同一病因引起的CHF 在其发展的不同阶段中也表现出各自矛盾的特殊性。因此,CHF 治疗的普遍原则和不同病因引起的CHF 的特殊治疗,是矛盾的共性和个性的关系。如单纯舒张功能不全性CHF 禁用洋地黄制剂和动脉扩张剂[3 ] ;右室梗死所致的单纯性右心CHF 不能用利尿剂和血管扩张剂;高血压性心脏病和肥厚型心肌病引起的CHF ,在不同的发展阶段治疗上各有其特殊性。早期治疗针对舒张功能不全,晚期治疗针对收缩功能不全。 2 要善于抓住CHF 的主要矛盾 人们在观察和处理任何事物或过程中的诸矛盾时,必须要善于以主要精力从多种矛盾中找出和抓住主要矛盾。当矛盾的主次地位发生变化时,事物的发展进入新阶段,要善于找出新的主要矛盾。作为一名临床医师,应该具有坚实的医学基本知识和临床技能,善于把握不同病因引起CHF 及同一病因引起的CHF 在发展的不同阶段的主要矛盾。前面提到高血压性心脏病和肥厚型心肌病引起的CHF ,在不同的发展阶段,治疗上各有其特殊性,就是由于二者在其发展的不同阶段具有不同的主要矛盾所决定的。心脏瓣膜返流引起的CHF ,主要矛盾是瓣膜返流引起心脏前负荷增加,而不是心肌收缩减退。因此,治疗的主要措施是瓣膜置换术或使用血管扩张剂。 3 以运动发展的观点看待CHF 的治疗 运动是物质普遍具有的根本属性,是物质内部矛盾发展的结果。在CHF 的治疗中,我们应该坚持运动发展的观点,反对教条主义和静止的观点。如急性期CHF 患者, 运动锻炼列为禁忌。但随着CHF 治疗的好转,稳定期患者可循序渐进地进行运动锻炼。此期运动锻炼可以提高运动耐量和生活质量[4 ] 。二尖瓣狭窄引起的CHF ,如果为正常窦性心律,即使合并急性肺水肿,也应该避免使用洋地黄制剂。随着病情进展,出现快速性心房纤颤或右心衰竭,就可以使用洋地黄制剂了。 4 在CHF 治疗中,把握量变和质变 质量互变规律是唯物辩证法的基本规律之一,提示一切事物、现象发展过程中的量变和质变的内在联系和相互转化的规律之一。这一规律提示,事物由内部矛盾所引起的发展,是通过由量变到质变和由质变到量变的转化过程以及通过量变和质变的循环往复不断产生新质的辩证的运动来实现。虽然,CHF 可以由突发的量变所致,如急性心肌梗死所致的CHF。但是,大多数病因引起的CHF 都是由不显著的和缓慢的量变(即心肌重塑过程) 积累引起的。一旦发生CHF ,将在新的质变的基础上出现新的量变,CHF 出现进行性恶化。如果能阻断或延缓从量变到质变的积累过程,那么,CHF 就可以治愈或延缓发生。由可逆病因,如脚气病、重度贫血、甲状腺功能亢进引起的CHF ,去除病因后CHF 就可以治愈。不可逆病因引起的CHF ,可以选择药物治疗。已经被大规模临床研究证实,能改善心肌重塑、延缓CHF 进展的药物是血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂[3 ] 。 5 以系统论的观点看待CHF 治疗 所谓系统,就是由相互制约、相互依存、相互作用的若干部分和要素,以一定的结构组成的具有某种整体状态和整体功能的有机联系的统一体[5 ] 。人体就是一个开放的大系统,按照不同的层次可以划分为许多子系统。其中心血管系统、植物神经系统和内分泌系统是三个相互联系的子系统。植物神经系统和内分泌系统又可以分为更低一层的与心血管系统密切相关的子系统,如交感神经系统、副交感神经系统、肾素—血管紧张素—醛固酮系统等。心血管系统与植物神经系统、内分泌系统以一定有序结构在大系统内结合在一起,共同维持人体正常的功能和状态。其中,任何子系统发生变化,都将对其他子系统发生影响,子系统间就会出现不协调、不适应和不和谐的关系,作为一个整体的大系统的平衡和稳定就会遭到破坏。器质性心脏病患者,心血管系统功能的失调,导致交感神经系统和内分泌系统激活。在早期,这种子系统的激活,对于维持心血管功能可能是有益的代偿。随着病情进展,交感神经系统和内分泌系统过度激活,心肌重塑过程由量变到质变,引起CHF ,甚至导致死亡。从系统整体原则上讲,通过药物干预或调整子系统的过度激活,恢复各子系统之间的平衡,对治疗CHF ,维持整体的功能和状态应该有效。大规模临床科研也证实了上述推断。通过干预上述子系统,能改善CHF 患者的血液动力学障碍和缓解症状。其中,干预交感神经系统的β受体阻滞剂[6 ,7 ] 、干预肾素—血管紧张素—醛固酮系统的血管紧张素转换酶抑制剂[8 ] 和醛固酮拮抗剂氨体舒通[9 ]均降低CHF 病死率。 

参考文献: [ 1 ] 　侯应龙,杜日映. 现代心力衰竭诊断治疗学[M] . 北京:人民军医出版社,1997. 20. [2 ] 　胡　绳. 哲学百科全书[M] . 北京: 中国大百科全书出版社,1995. 598. [3 ] 　戴闺柱. 慢性心力衰竭治疗的现代概念[J ] . 中华心血管病杂志,2000 ,28 (1) :75 - 76. [4 ] 　CLARK A L. Exercise therapy in chronic heart failure —a novel management approach. Coats A. Controversies in the management of heart failure [M] . London :Churchill Livingstone ,1997. 157 -171. [5 ] 　张掌然,张大松. 思维训练[M] . 武汉:华中理工大学出版社,2000. 497. [ 6 ] 　THE INTERNATIONAL STEERING COMMITTEE. Rational ,Design ,and Organization of the Metoprolol CR/ XL Randomized Intervention Trial in Heart Failure (MERIT - HF) [ J ] . Am J Cardiol ,1997 ,13 :80 (9) :54 - 58. [7 ] 　PACKER M ,BRISTOW M R ,COHN J N , et al . For the U. S. Carvedilol Heart Failure Study Group. The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure[J ] . N Engl J Med ,1996 ,334 :1 349 - 1 355. [ 8 ] 　THE SOLVD INVESTIGATORS. Effects of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure[J ] . N Engl J Med ,1991 ,325 :293 - 302. [ 9 ] 　PITT B. For the RAL ES Investigators. The effect of spirono lactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure[J ] . N Engl J Med ,1999 ,341 :709 - 719. 《医学与哲学》，2001，22（3）：31-32 欲阅读其他文章，请登陆安心堂网站 www.anxintang.com