——日本医生治疗特色介绍

阜外心血管病医院 冠心病诊治中心 陈俊

在CIT2008大会上，CTO治疗无疑是一个热点，除了手术转播中的CTO病例和各个CTO专题讲座，在本次会议上专门开设了一个“CCT at CIT日本医生CTO介入治疗特色”专题，四位来自日本的医生从不同的侧面介绍了CTO治疗的经验。在CTO治疗专题中，由日本医生首创并发展的逆向技术无疑是亮点中的亮点。多个日本医师讲座涉及此内容。来自湘南镰仓综合病院心脏中心的Saito医师（报道了迄今最大样本的逆向技术治疗病例）作了以逆向技术为主题的“CTO的秘密”的专题报告。而来自日本爱知丰桥心脏中心的逆向技术先驱之一Osamu Katoh 医师也对逆向技术作了全面的介绍。 　　

1．逆向技术的历史及评价 　　

逆向技术是指导丝通过病变远端到达病变近端的方法。该方法的探索开始于80年代末，90年Dr Hartzler 首先报道通过静脉桥逆向治疗血管狭窄；90年代早期人们开始尝试通过静脉桥或侧支循环逆向治疗CTO病变，90年代末导丝对吻技术开始出现；2000年早期CART技术（controlled antegrade and retrograde subintimal tracking technique）开始应用，04年knuckle导丝技术出现，05年反向CART和间隔扩张技术得到应用，07年新的反向CART技术和血管扩张器(channel Dilator)出现。逆向技术的发展是临床介入病学家和医药器械公司共同努力的结果，现在已经有一套专门用于逆向技术的各种导管和专用导丝。但目前来讲，逆向技术还不是一个治疗CTO病变首选或恒定可靠的介入方法。 　　

2．逆向通路的选择 　　一般来讲，有三类侧支循环可以选择：间隔支侧支循环、心外膜血管形成的侧支循环和桥血管。 　　

2．1．间隔支侧支循环通道：间隔支侧支主要有以下特点：1.侧支循环一般比较多，当一支器械通过阻塞血流或发生介入损伤时不致导致严重后果；2.行走于心肌之间一旦破裂不易致导致心包积血。3.由于四周有心肌墙保护不易受到损伤，可以耐受扩张。4.血管相对较短而直，导丝比较容易通过。由于有以上优点，间隔支往往是逆向技术的首选通道，临床上大部分的逆向技术也是通过间隔支完成。在选择间隔支时应该避免选择严重成角或弯曲的血管，常规造影显示连续线样连接大小的间隔支都可以作为一个逆向通道。注射硝酸甘油和选择性间隔支造影可以增加血管显影效果。有时，我们甚至可以送一根超滑导丝通过看不见的或不连续的间隔支。在通过间隔支时，我们通常拿一个小球囊（1.25mm-1.5mm）低压力（2-3atm）扩张间隔支，一般使血管达到1.5mm左右大小，同时顺导丝送入OTW球囊或微导管（由于侧支血管弯曲，头端柔软有较强支撑力的导管是较好选择），当OTW球囊和微导管都不能通过可以换用Tornus导管。OTW球囊由于头端较硬、内腔较小，在通过间隔支到达病变血管远端弯曲交界处和进行间隔支选择造影时可能会有些问题。在手术过程中，导丝导管可交替前进，这种蠕虫样前进有利于克服弯曲，减少并发症。微导管作用一方面加强导丝的支撑力，同时也增加了在弯曲侧支循环中导丝的可控性。这种途径的并发症主要有：间隔血肿、心肌梗死、导丝穿入心室、一过性束支传导阻滞等，一般并不多见且并不严重多不需治疗。很少发生由器械阻塞所致心肌缺血。 　　

2．2．心外膜侧支循环通道：主要有心尖部的前降支和右冠的侧支循环、左房旋支的回旋支和右冠之间的侧支循环以及前降支和回旋支对角支的侧支循环。利用圆锥支侧支循环作为通道的虽然也有报道，但由于这种侧支多较弯曲而一般不采用。一般来说，心外膜的侧支循环多是单支，路径较长，往往在弯曲交界处血管直径较小，如果介入出现问题后果比较严重，同时介入由于器械阻塞和发生并发症时也容易出现心肌缺血或心肌梗死。心外膜血管破裂后容易发生心包积液。所以一般尽量不做首选。虽然导丝和导管进入后可以拉直一些弯曲，但选择这类侧支时如果血管过于弯曲还是应视为禁忌。心外膜血管由于不能进行球囊扩张，一般选择直径>1mm的血管。 　　

2．3．桥血管通道：虽然器械通过有时在桥和冠脉连接处遇到困难，但这个途径是导丝和器械操作最容易的途径。做静脉桥时应注意栓塞问题。另外，一旦介入通道出现问题，结果是严重的。 　　

3．指引导管、导丝的选择： 　　在选择指引导管时，Saito医师多倾向于选择EBU-SH(左冠)和SAL-SH（右冠）。而Osamu Katoh医师则多选择JR(右冠)。Osamu Katoh解释认为JR导管对冠脉口损伤小、在JR导管中导丝可控性较好，同时，微导管应用可增加其支撑力以弥补其支撑力不足的缺点。在逆向技术时，一般先选择应用超滑导丝（如：Fielder ASAHI）,螺旋缠绕导丝因为容易导致侧支血管痉挛和夹层不应使用。因为侧支循环中弯度常很急，因此头端常要做成极端的弯曲。在送导丝时同时送入微导管，逆向导丝没有导管的支持增加操作危险，有时导丝缠绕甚至需要手术取出。很多术者操作时不使用间隔扩张技术。这往往导致浪费更多的时间而且容易导致间隔血肿。在多数情况下没有间隔扩张技术是不可能进行导丝交换的。导丝导管到位后再交换硬导丝，一般开始用Miracle 3，可通过多数病变。 　　

4．导丝通过技术： 　　

4．1．常规的逆向穿刺技术：包括逆向导丝穿过技术、导丝对吻技术和knuckle导丝技术、CART技术和反向CART技术。 　　

4．1．1．逆向导丝穿过技术：是现阶段一个最基本的技术，由于远端纤维帽往往较容易通过，仅仅通过对一根逆向导丝的操控可以较容易的通过30-35%的远端病变。即使不能通过，远端导丝也可以起到一个路标作用，指引前向导丝前进。 　　

4．1．2．对吻导丝技术：指把逆向导丝作为一个标记进前向导丝，最终使两导丝会合。但单纯的导丝对吻技术并不能保证前向导丝的通过。 　　

4．1．3．knuckle导丝技术：是指当逆向导丝不能顺利通过时，可以把导丝头端完成一个球形弯曲，把逆向导丝推入CTO病变中以在病变中形成一个小空隙，通常这个导丝进入了内膜下，这时前进前向导丝与逆向导丝会合。一般而言，只要导丝进入CTO病变体部，通过knuckle导丝的内膜下示踪，前向导丝多可以通过病变。但这种技术导致的内膜下腔隙有时是不可控制的，可以扩展至病变之外，也可以导致冠脉穿孔。 　　

4．1．4．CART技术：当逆向推送导丝到CTO病变中后，不管它是在真腔或假腔，使用球囊进行扩张，这样在病变远端就会出现一个大的空隙。将抽瘪的球囊留在原处以指引前向导丝前进方向，这样前向导丝就会更容易进入空隙从而达到远端真腔。这种技术和STAR技术不同，假腔局限在病变内。是逆向技术中的常用技术。 　　

4．1．5．逆向CART技术：利用相同的方法在近端造成一个空隙，然后推送逆向导丝进入的方法。在这种技术中，逆向导丝操控性的提高、小心注射造影剂（可导致夹层）和IVUS指导下扩张球囊的选择对减少并发症都是有利的。 　　①原始的逆向CART技术：在原始的反向CART技术中一个严重的并发症就是因为内膜下球囊扩张形成螺旋夹层（前向扩张），这种常发生在球囊扩张后注射造影剂时，减少办法主要有尽量在通道建立前不注射造影剂、球囊阻断技术防止螺旋夹层、带侧孔导管使用和在注射造影剂时把指引导管稍撤离冠脉口。在这个技术中主要缺点在于内膜下夹层形成是盲目的，可能会导致严重后果，而且常由于反向导丝缺乏可控性而导致手术时间的延长。然而，逆向CART技术比较CART技术也有其优点：如果逆向导丝可控性较好而没有螺旋夹层形成他能比CART技术更简单而快捷。另外，在逆向CART技术中IVUS能被用来判断导丝的位置和选择球囊的大小，这些都有利于减少并发症的发生。 　　②新的逆向CART技术：最近逆向CART技术的进展主要有血管扩张器的应用和IVUS 指导。血管扩张后提高了逆向导丝可控性，减少了前向球囊的应用。IVUS主要用来判断前向导丝的位置、选择前向球囊的大小、核实内膜下夹层和指导逆向导丝通过。 　　在一般逆向技术中，以上技术步骤次序一般是：尝试前向通过→常规逆向穿刺通过→对吻导丝技术（/knuckle导丝技术）→CART或逆向CART技术。注意在每一步中不要过多浪费时间。 　　4．2．其他逆向通过技术 　　

4．2．1．反向真腔寻踪法：有时病变远端弯曲的血管内有造影剂填充，这时前向导丝找到真腔可能比较困难。我们可以逆向送一个超滑导丝通过隐藏的血管弯曲部分。这时前向导丝就可以比较容易的通过弯曲血管。 　　

4．2．2．抓捕逆行导丝法：逆向导丝穿过技术中，在远端球囊扩张后导致复杂的夹层。导致前向导丝不能通过时。我们可以通过微导管将逆向导丝换为300cm Rotablator软导丝，推送导丝入前向指引导管并至近段出头。然后通过这个逆向导丝前向放置球囊进行扩张。 　　  4．2．3．同轴锚定技术：有时CTO病变很硬，导丝不能通过。这是我们可以在这个导丝上换用一个OTW球囊，扩张球囊后以提供支持力协助导丝通过病变。 　　

4．2．4．反向锚定技术：有时逆向导丝通过病变到达近端，但球囊不能通过，我们可以在近端用一个球囊扩张后固定导丝以协助远端球囊通过。 　　

5．支架的置入 　　支架置入是本项技术中最简单的最后一步，一般选择药物支架。逆向技术往往倾向于放更短的支架，他不像前向通过的双导丝技术和球囊扩张那么容易导致远端夹层，夹层多局限于病变内。另外在前向通过失败后可以立即尝试逆向通过也是他的一大好处，不必等数周或月后夹层愈合。 　　

虽然逆向技术开通CTO开通率在日本已达到80%以上，但这项技术应该说现在还不是一项成熟的技术。逆向技术危险性相对较大。一般只在有丰富经验的少数中心和介入专家中开展。不同的术者在病人选择、手术策略、器械使用上有一些不同。现在我们逆向技术病例数量并不多，开展时间也不长，很多问题上还没有达成一致共识。另外，逆向技术新器械的研制也方兴未艾。逆向通过这个独特的CTO开通技术已经给我们带来了惊喜，未来的发展我们拭目以待。