浙江大学第二医院 王建安

分叉病变的手术方法复杂，成功率相对较低，而再狭窄发生几率高，一直以被认为是对心血管介入工作者颇具挑战的工作之一。处理分叉病变首先要判断主支与分支之间的角度，以及斑块的分布和病变严重程度。按主支与分支的角度可以分为Y型（夹角小于70°）与T型（夹角大于70°）两种。前者容易通过器械，但在操作过程易引起斑块的移位；后者因为角度偏大不利于进入器械。当然，在临床中我们经常会用一些较硬的导丝来插入分支以减小两者之间的夹角。对于斑块部位的分型，目前比较流行的有Medina分类法，即用0或1来描述主支分叉近端、主支分叉远端和边支开口有无狭窄。此外，我国陈纪林教授提出的改良I、II、III分型也较简单实用：凡分支开口有严重狭窄的分叉病变都划归为I型，其中分支口径<2.5mm的建议在主支植入DES，分支基本不处理或行球囊扩张；分支口径＝2.5mm或>2.5mm伴口部局限性狭窄的在主支置入DES，分支行PTCA，再以对吻球囊扩张；>2.5mm非局限性狭窄的行双DES支架治疗，可能需要用到Crush，Reverse mini Crush，Cullotte和Provisional技术，对操作者的要求较高。值得注意的是，对于所有的主支、边支都植入支架的技术都应以对吻球囊来结束操作。 　　

至于纷繁复杂的双支架技术究竟哪一种更好，现在仍在激烈争论当中。然而毫无疑问的是，对分叉病变的治疗结果远比介入技术重要。目前经桡动脉径路的PCI术日趋成为主流，由于桡动脉管径的限制，在一个通常只能达到6F的腔内施展一些复杂的操作难免会有些拘束，因而对于器械的选择尤为苛刻。个人在操作上的一些体会如下：指引导管推荐用 6F的EBU，因其内径为0.071英寸，较普通0.070英寸内径的指引导管更便于操作。在选择球囊时，应尽量选择细的推送杆，为导引钢丝和支架留下空间，Maverick，Ryujin Plus，B.Braun等球囊在这方面设计得比较理想。从个人经验而言，经6F鞘置入双支架的首选为Excel，因其体积最小，便于通过；Partner与Cypher支架要稍大些，Taxus支架也可考虑。但不推荐Firebird和Endeavor行双支架置入，因2个此类支架几乎不能通过6F鞘管。 　　

总之，对于分叉病变治疗策略的选择必须结合患者病变的解剖因素和病变因素，而不能简单地统一化处理。分叉支架是一个新兴的发展方向，可能有希望克服目前一些技术的缺陷，我们拭目以待。