华盛顿大学医学院内科副教授 John M. Lasala 博士 Barnes Jewish 医院介入心内科导管室主任 St. Louis

  药物释放支架能显著改善经皮冠状动脉介入治疗术的预后，和传统裸金属支架相比，药物释放支架尤其能降低靶病变再次再血管化治疗（TLR）和降低再狭窄率。一般认为TLR是比较支架置入后效果的最重要指标，而且是判断新一代药物释放支架效果的金标准。

　　 尽管在一些器械间效果有差异，但当比较Cordis公司的雷帕霉素药物释放支架－Cypher支架和波士顿科技公司的紫杉醇药物释放支架－Express时，TLR和支架内再狭窄率相似。使用支架机械的方法打开狭窄或闭塞的血管，使用抗增殖药物从生物学上降低新生内膜增殖是降低我们的最终目标－降低远期再次介入干预的需要的有效手段。

       实际上当我们审视用于评价支架术效果的其它指标时，发现我们从未有过一个明确的限度：TLR是越低越好；再狭窄也是越低越好，诸如此类。但是随着药物释放支架的问世，晚期丧失作为一种手术效果的评价方法需要重新审视并将赋予其新的内涵。

       在药物释放支架问世前，新生内膜增殖通常被认为是一个有害的过程，被认为能损害已经通畅了的血管。研究显示平均血管直径绝对值是介入治疗临床成功的预测因素。但是我们从没有见过裸金属支架能限制内膜增殖，就象我们现在在药物释放支架中见到的那样。管腔晚期丧失为0意味着组织增生不足，以至于不能有良好的组织愈合和生物学上的完整性。

       几年前，本文作者和同事报道了3例因实体肿瘤而行化疗并发生了心肌梗死的患者(Cathet Cardiovasc Diagnosis 1997;40:383-6)，这些患者在支架置入后有非常良好的造影结果，但在停止抗凝药物数周至一个月内，都出现了亚急性血栓形成。IVUS检查并没有发现引起血栓的常见原因，但发现新生内膜不完整和没有完全内皮化，而支架和置入时一样。

      作者在药物释放支架问世前数年就报道了这样的发现，而在一些药物释放支架研究中也有类似的报道。当巨大剂量的紫杉醇衍生物从Quanum支架上快速释放时，其最终结果就是有细胞毒性作用，能抑制平滑肌细胞增殖和内皮化。在最近的文章中(Circulation 2003;107:1340-1341)，一个女性患者在Cypher支架置入后因另外的原因死亡，尸检时发现支架附近没有足够的间质组织以形成完整的内皮化，另外内皮细胞形态上增大以覆盖更多的区域。

      那么晚期丧失多大才是合适的呢？TAXUS试验观察到晚期丧失0.3mm，也就是稍大于两个支架轨两倍大小似乎能保证内皮细胞完整覆盖和修复损伤区域，并使支架被血管壁完整包埋，这样支架不会被血液中凝血成份认为是外来物质，从而避免这些患者潜在的危险。
 

 晚期丧失小于0.3mm所造成的临床后果还不清楚。作者也没有观察到和太少的晚期丧失相关的不良事件的增加，晚期丧失作为评价支架治疗效果的指标应该用新生内膜数量来精确评价。当晚期丧失低至在一些药物释放支架中所见到的那样时，并不能反应临床预后。最低的晚期丧失并不代表支架效果最好，太低的晚期丧失也不代表对临床预后有害。 

　　其它一些机械特性比如预扩张损伤的长度，可能会增加支架远端和近端边缘再狭窄，也能影响到晚期丧失。同样球囊输送系统和支架释放后扩张措施也会带来相似的损害，这些后果能在比较欧洲SIRIUS和美国SIRIUS数据中看到，在后者中明显有不利的影响，因为在后者一般采用支架输送球囊被回撤数毫米用于支架释放后的再次扩张。 总之，作者认为在使用晚期丧失来评价支架置入效果时，可能还是应该遵循常识性的观点，如果患者有很好的临床预后，那么很难将其作为成功支架置入的改良指标。