唐熠达 译

　　医生们选用药物涂层支架是由于其临床效果优于金属裸支架，但是谁来负担这笔额外的费用呢？新的医疗补偿是否能抵消这笔支出呢？随时间推移，被改善的临床效果能否被转换为花费上的获益？今天我们网上讨论的主题就是这种新技术的经济学意义，由纽约Lehman兄弟公司的首席医疗器械分析师Bob Hopkins主持。 

　　Cohen医生，哈佛医学院内科学副教授和哈佛公共卫生学院医疗政策与管理副教授，现在是Beth Israel Deaconess医疗中心介入心脏病科主任和哈佛临床研究所临床效果研究小组主任：

         按照Cohen医生的观点，在试图了解药物涂层支架的花费/获益比之前，我们必须首先了解冠状动脉再狭窄所带来的直接和间接的花费，而药物涂层支架正是针对再狭窄应运而生的。 参照"三年期间医疗资料分析"，Cohen医生的研究小组发现在一组包含众多女性和糖尿病患者而不仅仅是PCI典型意义上的治疗对象的年长患者（平均年龄为72岁）人群中，整体临床再狭窄的发生率是13.7%。Cohen医生说："在真正的临床实践中，再狭窄率并不是像药物涂层支架临床试验中显示的20%，但也不是仅仅5-8%。"对再狭窄患者每年的平均随访费用大约是23，808美元，而未发生再狭窄的患者仅需4，087美元，由此可见冠脉再狭窄会导致大约20，000美元的额外支出。每个再狭窄事件经再狭窄率（13.7%）多重调整后显示对每个再狭窄进行PCI手术将花费2，500美元。Cohen医生解释说："如果你翻回来看，这意味着对进行PCI治疗的每个患者，若能完全消除再狭窄，则能节省2，500美元。"如果药物涂层支架对每例手术增加2，800美元的花费，只有在临床再狭窄率高于18%时才会节省费用，然而，目前的临床再狭窄率仅为13.5%，因此药物涂层支架对每例患者反而增加了800美元的支出。

          Cohen医生强调说："节省开支并不等同于成本-效果比值较高，在现代医学中实际上只有很少的部分技术是真正节省了开支，我们应该仔细考虑一些获益是否确实值得那些支出。"当建立起一个能用来评估再狭窄对生活质量影响的数学模型时，结果显示再狭窄并不影响死亡率但显著影响生活质量，Cohen医生的研究小组发现药物涂层支架对于那些应用金属裸支架的再狭窄率可能高于12%的患者有足够理由应用，成本-效果比值较高（看左下图）。按照Ho KKL的临床再狭窄评估方法，根据对于那些若由置入金属裸支架改为药物涂层支架的患者每例能因为避免再次血管成形术而节省10，000美元进行调整，则是十分经济的，他们发现这个疾病谱包含了绝大多数的糖尿病患者，特别是那些血管直径为4.0 mm的糖尿病患者，和50%的非糖尿病人群（见右下图）。

         幻灯片图解：绿色阴影面积代表根据置入药物涂层支架的血管直径和病变长度判定"能节约开支"；黄色阴影面积代表根据置入药物涂层支架的血管直径和病变长度判定"成本-效果比值较高"。

        正如Cohen教授总结，正因为药物涂层支架能戏剧性地减少临床再狭窄，它对大多数PCI患者的成本-效果比值是较高的，对特定的高危患者是能明显节约开支的，而对那些有多支病变不做冠脉搭桥转而行PCI的患者也能带来附加的益处。

         James Hermiller教授，印第安纳珀利斯圣文森特（St. Vincent）医院心脏导管室主任。

         Hermiller教授考虑的焦点是药物涂层支架对心导管室造成的冲击、对医院利润率的影响以及应用临床资料去制定"既保证成本-效果比值较高又保证临床效果较好"的使用指南。首先，他从药物涂层支架的临床试验到具体临床实践中对再狭窄发生率提出了评测，这些患者的病变较短但其临床靶病变重建率和靶血管重建率分别为1.9%和2.7%，但随即Hermiller教授又提醒听众："而SIRIUS研究中对照组患者的靶病变重建率为17%。"

         配合使用新型药物，Hermiller教授计算出，以一个药物涂层支架去代替一个普通金属裸支架会造成350美元的净损失但"既不会损及心导管室的利益也不会给心导管室以及医院的利润带来收益。"然而，在一次PCI过程中置入两个药物涂层支架，则会带来2450美元的净损失，置入三个药物涂层支架则会带来4550美元的净损失。Hermiller教授说，在我们圣文森特（St. Vincent）医院，每年行3000例支架置入术，按照目前医疗保险赔付率和每例患者置入1.5枚药物涂层支架，每年的净损失总额达460万美元。

       另外，很多医院目前还尚未将药物涂层支架带来的额外费用添加到医院与个人负担费用的患者之间的合同条款中，而大多数的这部分患者还仍只愿负担金属裸支架的费用。"然而幸运的是"，Hermiller教授说，"我认为这只是个短时间的问题，因为各个医院正在重新商讨这些合同，但对于个人负担费用的患者来说金属裸支架和药物涂层支架的区别确实降低了费用的底线：对单个支架，利润率降低2100美元；两个支架，利润率降低4200美元；三个支架，利润率降低6300美元。"

       Hermiller教授随后提及到那些确能从应用药物涂层支架获益的病变亚型和确保能使应用者获益最大的药物涂层支架使用指南，他总结道，"我认为对于每位患者，我们需要考虑到病变的类型、患者的特点和先前的治疗方案，然后询问是否有研究对这些亚组进行过分析，如果没有这些临床资料，循证医学提示我们目前还应以应用金属裸支架为主，直到找到更多支持药物涂层支架的证据?

      　Brue Chandler先生是乔治亚州亚特兰大市圣约瑟夫医疗系统的执行副总裁：

         Chandler先生描述了目前在医疗健康行业中的"完美风暴"。医务人员短缺、价格昂贵的新技术、未参加医疗保险的美国人数目逐渐增多、难以接受的医疗健康行业通货膨胀、供给者提供赔付数额的减少和医院间竞争的存在，所有这些总和起来形成了一种逐渐增长的对经济环境的挑战。

         Chandler先生说，"药物涂层支架是一种进展性的临床新设备，但是由于技术精湛的临床医生、不同的支架设计以及我们将其置入正确位置的能力，我们用它已经显著降低了再狭窄的发生率。"若药物涂层支架要融入我们的各个医院，我们必须首先解决先前一个外科医生General C. Everett Koop提出的那个难题：如何去掌握"准入、费用和质量"三者之间的平衡，Chandler先生说，"General C. Everett Koop医生的结论是你能把握一或两个但不可能三者兼顾，我也相信这正是我们目前所面临的问题，即便我们应用暂时的新型药物，利润分析也与赔付额相匹配，但是最终结果是医疗保险去再平衡一切事情，而此方面的获得会在彼方面丢失。"

        Chandler先生看到供给者的反应包含几个方面："拥护付款的：我们已经在局部范围内到华盛顿去游说了，同样，我们也与J & J和Cordis公司进行了协商，也与即将进入该领域的波士顿科技公司以及其他公司进行了接触"，分析究竟谁能从药物涂层支架获益更多并设⒍哉杖ゼ嗖饽切┠馨镏