首都医科大学附属北京安贞医院 聂绍平 马长生

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）器械品牌系列繁多，类别五花八门，而且还在不断创新。除指引导管、导引导丝、球囊、支架等基本器械外，还有血栓防护装置、微导管、消斑设备、分叉病变和慢性完全闭塞病变（CTO）专用器械等等。合理的器械选择和正确规范的操作是保障手术成功两个关键因素，而前者不仅可使操作变得更为容易，还有可能减少并发症。 　　

介入器械的生产厂商（品牌）较多，每一个品牌又可以分为若干系列，每一个系列又往往包括多个不同型号的具体产品。因此，合理的器械选择必须考虑到器械的性能、病变特征、个人经验等多方面因素，往往涉及到解剖学、病理学、力学、材料学等多学科的知识，是一项考察介入医生基本功和全局观的“综合测试题”。 　　

第一，全面了解器械性能，做到“心中有数”。指引导管犹如介入治疗的“基石”，在术中往往具有不可替换性。一旦发生冠脉夹层、血栓、痉挛或穿孔等并发症，保持指引导管与导引导丝的稳定尤为重要。为此，理想的指引导管应容易插入、同轴性好、并能提供足够的支撑力和充分的内腔。不过，在实际操作中，这几个方面的要求可能很难同时满足。例如，对于前降支或回旋支病变，若考虑需要较强支撑力（如慢性闭塞、弥漫病变、钙化病变、近端迂曲病变、可能需要行对吻扩张或置入双支架的分叉病变等），应尽可能选择支撑力较强的长头指引导管（如EBU、XB等），否则会给介入操作带来较大困难甚至风险。对于左主干或包括重要分支的分叉病变，应结合病变情况果断选用7Fr甚至8Fr指引导管。处理静脉桥血管病变时，由于无复流现象的发生率较高，多需采用血栓防护装置，为便于操作，也应尽可能选用外径较大的指引导管。一味地追求小外径指引导管，有可能“因小失大”，给介入操作带来意想不到的困难甚至危险。选择导引导丝尤应注意头端硬度与外涂层。使用头端较硬的导丝（如Cross-IT、Miracle、Conquest等）、尤为亲水涂层硬导丝（如Shinobi 、Pilot 150/200）时易导致冠脉穿孔。术者应充分了解其性能，谨慎操作。使用特硬导丝成功通过慢性闭塞病变后，在球囊预扩张开通血管后，可考虑更换为头端较软的导引导丝，以免在输送或回撤器械时因指引导管不稳定引起导丝大幅移位而导致穿孔。 　　

第二，认真分析病变特征，做到“有的放矢”。在多数情况下，介入器械的选择应主要考虑冠状动脉的解剖与病变特征。术者对术中可能出现的困难或风险应有充分的估计，并尽可能选择能保障操作顺利与安全的器械。例如，对于左、右冠脉开口病变，选择AL或长头指引导管（EBU、XB等）或管腔较大指引导管往往容易导致开口嵌顿、损伤或夹层甚至诱发室颤。可选择易于操作的Judkins指引导管，采用push-and-pull技术完成操作，一般不主张使用带侧孔指引导管。又如，高龄患者的病变往往伴有较为严重的钙化，若能采用切割球囊或旋磨术进行充分的预处理，既能预防严重夹层闭塞或边支闭塞，又能保证支架充分扩张与贴壁良好。一旦出现支架扩张不全伴贴壁不良，若不进行充分后扩张，必将增加亚急性血栓风险，此时应选择直径合适的非顺应性球囊进行高压后扩张，使用直径较大或半顺应性球囊进行高压后扩张则很可能导致冠脉穿孔。对于血栓负荷较大的病变，为预防无复流，必要时应先行血栓祛除术。 　　

第三，考虑术者个人经验，做到“力所能致”。具有良好的后座力与同轴性的导管（如EBU、XB、Voda、BL和AL等）往往不太容易插入，操作不当还有可能损伤冠脉开口。初学者在开通CTO病变时，不宜盲目选用头端过硬的导丝（尤为亲水硬导丝），否则，若操作不当极易导致冠状动脉穿孔。总之，指引导管与导引导丝的选择应充分考虑术者自身习惯与操作经验，做到“量力而行”、“力所能致”，切且不可粗暴操作，铸成“大错”。 　　

第四，综合分析融会贯通，做到“运用自如”。在具体选择介入器械时，往往需要考虑多方面的因素。若无法兼顾，应秉承“安全第一”的基本原则，综合考虑、权衡利弊，兼顾解剖特点、技术要求和自身习惯与经验等多方面因素。

介入操作毕竟是一门经验性极强的学科，只有不断积累，才能像下围棋一样，能够做到“一目十步”、“未卜先知”。经验丰富的术者不仅能聪明地规避操作风险，还能充分利用自身技巧，克服常规器械的弱点。例如，对于复杂的右冠状动脉病变，选择AL指引导管固然能获得较强的支撑力，但其也存在一些“致命”的弱点。

首先，AL指引导管往往 “最不听话”，导致“进退失据”，需要深插又不能，想回撤还困难；

第二，AL指引导管极易损伤冠状动脉开口或近段，当开口或近段存在病变时，选用AL尤应慎重；

第三，由于AL指引导管依靠窦底支撑，因此，若推送器械时导致其头端离开冠脉开口，导管系统极易“意外弹出”，此时即使仍有部分导丝留在冠状动脉，也难以将导管送回冠脉开口；

第四，右冠开口病变置入支架时，使用AL导管往往导致操作困难。由于支架往往需要突出开口数毫米，置入支架时一般需要将指引导管拔出口外，而AL指引导管一旦被拔出口外，由于难以保持同轴，在置入支架后，有时很难将指引导管送入冠脉开口支架内，从而为后续操作带来较大困难。有经验的术者采用JR指引导管可完成多数右冠病变操作。由于JR指引导管的头端弯曲较小，当需要强支撑时，可通过深插旋转塑形为类似AL的外形，将弯曲抵在窦底或主动脉壁上，从而获得良好的主动与被动支撑。一旦发生嵌顿，只需轻轻将导管回撤至冠脉开口或口外即可。

总之，只有通过不断积累，循序渐进，才能做到融会贯通，选择最为理想的器械，安全顺利地完成介入操作。