北京朝阳医院 杨新春

心房颤动（房颤）与心力衰竭（心衰）是经常伴随在一起的两种疾病，其发病率随着年龄的增长都在不断增加，二者密切相关，互为因果，能够互相诱发和促进，即使规范应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂、地高辛和抗凝治疗，病情仍会继续恶化，血栓和栓塞危险性和死亡率明显增加，在给患者带来痛苦的同时也给社会造成了巨大的负担。 　　

恢复窦性心律能够恢复正常的心房收缩功能、房室传导功能和房室瓣功能，虽然RACE试验和AFFIRM试验表明在提高生存率和降低主要不良心血管事件方面，恢复窦性心律并不优于心率控制，但AFFIRM亚组分析结果显示，同时存在心衰和房颤的患者恢复窦性心律比心率控制治疗收益大，心衰患者保持窦性心律意味着显著降低死亡危险性。I类抗心律失常药物由于负性肌力作用和潜在的致心律失常作用而应禁用，胺碘酮和多非利特可以安全应用于心力衰竭的房颤患者，但因副作用以及长期有效性问题很难长期应用并维持窦性心律。心脏再同步治疗（CRT）可改善心力衰竭患者预后，逆转心房重构，缩短房颤发作持续时间，但不能减少房颤发作。 　　

自1994年Haissaguerre等开始应用导管射频消融治疗房颤以来，房颤的消融治疗取得了飞速的发展，成功率不断提高，适应证也不断扩大，已称为治疗房颤的有效手段之一，但是，房颤的消融治疗还远没有达到成熟的境界，关于房颤合并心衰的导管消融经验尚少。现有的数据示，对于心衰合并房颤的导管消融治疗的累计成功率与对照组相近，即便是消融术前已经很好的控制了合并疾病和心室率，术后恢复窦性心律也能显著改善左心室功能，增加运动耐量，减少症状，提高生活质量，减少心力衰竭和血栓栓塞引起的并发症，降低与之相关的死亡率。Nademanee最近发表在JACC的数据也证实，射血分数小于40%的房颤患者射频消融术后一年有79%可维持窦性心律，且射血分数明显提高，而没有恢复窦性心律的患者射血分数没有明显改善。因此，房颤合并心衰患者，尤其对于症状明显和药物治疗无效的患者，导管消融治疗有重要价值。随机、双盲的PABA-CHF研究对肺静脉前庭隔离（PVI）治疗房颤和房室结消融并双室起搏进行对比，结果显示PVI能改善6分钟步行时间，而房室结消融并双室起搏则不能。PVI后6个月72%患者维持窦性心律，联合抗心律失常药物则达到90%以上，且PVI在减少临床症状，提高生活质量和改善心功能等方面也优于后者。虽然资料有限，但该研究说明了导管消融治疗心衰合并房颤的可行性及技术有效性。尤其是严重心力衰竭合并房颤患者，选择肺静脉隔离并心室再同步化治疗（CRT）可能会带来更大的益处。