武汉亚洲心脏病医院 朱国英

 经皮冠脉介入治疗已走过三十年历程，经历了“单纯球囊扩张”、“支架置入”和“药物涂层支架”三个发展阶段，器械的改进、新技术的诞生、经验的积累使适应证不断拓宽、PCI事业日新月异、硕果累累，三十多年的为之辛劳终于迎来了今日介入事业的辉煌。 

然而回顾这漫长的历程，只见“并发症”始终如影随形，演绎着一个又一个惊心动魄的情景，令人生畏，让人后怕！在深思之余，我们看到了“并发症”与PCI的发展阶段是如此紧密相随，从“并发症”的变迁既清晰地折射出了PCI的时代特征，也无情地显露出了PCI技术本身以及介入队伍内在的问题： 　

一、PCI适应证的变迁： 　　1. 二十世纪七十年代：属于PCI的初期阶段，当初是单纯球囊扩张（PTCA）年代，由于器械简陋和经验不足，PCI的适应证只局限于稳定性心绞痛、单支血管病变和简单病变（A型病变）。 　　2. 八十年代属于PCI发展阶段：为减少和处理PTCA术中的急性血管并发症而陆续诞生了各种介入治疗技术，包括冠脉内支架、斑块定向切除术、高速内膜旋磨术、冷激光斑块消蚀术、热球囊扩张术、切割球囊术等等，成为以球囊扩张术为主要手段的一组介入治疗技术。使适应证大大拓宽，涉及到长节段病变、钙化病变、溃疡病变、成角病变、分叉病变、多支血管病变等等复杂情况（B、C型病变）。其中支架术的研制和应用，明显扩大了适应证，减少了手术并发症并大大提高了处理急性血管并发症的能力，从而显著升高了手术即刻成功率，成为PCI的第二个里程碑。 　　3. 九十年代是PCI的成熟阶段：支架的广泛大量应用已明显改变了PCI的总体格局。由于支架工艺的不断改进更新，九十年代的适应证在一些领域被突破，过去被视为PCI禁忌证的“未被保护左主干”和“急性心肌梗死的急诊PCI”取得了惊人的成功，尤其是急性心肌梗死的急诊PCI被视为STEMI早期血运重建的有力措施，经大量临床研究证实并写入了“指南”。九十年代PCI的病变也更为复杂，如血管分叉处病变、慢性完全闭塞性病变（CTO）、血栓性病变、钙化性病变、多支血管复杂病变等均成为人们不断探索、新技术层出的关注点。 　　4. 二十一世纪是PCI高度成熟阶段：为能圆梦再狭窄的“零”时代，PCI迎来了药物涂层支架，又被称为第三个里程碑。 　　

二、PCI“并发症”的变迁 　　随着新器械的层出不穷、随着新技术的不断开展、随着适应证的不断拓宽、随着病人的日益复杂，PCI的并发症也在变幻无穷，可以说是“如影随形”！ 　　“单纯球囊扩张”年代，主要是急性血管并发症，包括血管的急性闭塞、内膜撕裂和冠脉痉挛，当时的处理方法也只有经冠脉内注射硝酸甘油解痉和球囊的低压力长时间扩张以贴合撕裂的内膜或开放闭塞的血管。由于没有支架，所以往往会越贴越撕得厉害，病人危险，医生吓死！ 　　

   当PCI发展到“以球囊扩张为主的一组介入技术”年代时，由于“支架”的应用，成功处理了急性血管并发症使人们松了口气，但是其他的介入技术如激光冠脉成形术、高速内膜旋磨术、斑块定向切除术等的术中冠脉穿孔和无复流并发症增加以及术后再狭窄率均明显升高，失去其预期的优越性而被淘汰或极少应用，随后逐渐退出介入舞台。 　　

   冠脉内支架术（裸支架和药物涂层支架）使人们找到了能同时达到有效防治术中急性血管并发症和降低术后再狭窄双重疗效的神奇武器，也使PCI事业突飞猛进。但是随着支架术的开展，尽管各种各样支架的相继问世已给人们增加了更多的选择机会，但由于初期支架本身存在的不足却给人们带来了更大的困惑，支架术的并发症比如支架的移位、支架的脱落、支架的构建和支撑力不足致使支架的扩张不全、支架的急性和亚急性血栓形成等等给PCI制造了一个又一个的灾难；同时，支架术后再狭窄的处理也形成了另一个难题，提出了更大的挑战。 　　

  科学就是在解决问题中向前迈进的，九十年代的冠脉支架术就是这样在不断改进、不断诞生新的支架，从设计材质、构造、支架构架的金属量、支架固定装置、支架球囊的改进等等，从而大大改善了支架的跨越能力、轨迹能力、支撑力度、支架缩短、防脱落、侧孔大小等等性能，既扩大了适应证，也达到了防治并发症和降低再狭窄的双重效果。双联抗栓药物尤其是氯吡格雷的问世，有效降低了支架术后急性和亚急性血栓的发生率。 　　

 支架的改善给人们增添了勇气，PCI技术得以进一步发展，在适应证进一步拓宽的同时也使手术难度不断提升。慢性完全闭塞（CTO）病变是PCI攻克的最后一个堡垒，病变的复杂性、技术难度高、成功率低等因素又促进了一场器械、技术、技巧的飞跃。 　　

二十一世纪的“药物涂层支架”有效降低了支架术后再狭窄，给人们带来了希望，但DES的“晚期血栓”问题又成了新的阴影困扰着PCI，但同时也将加速第二代药物涂层支架的诞生。 　　

三、从PCI并发症变迁中的思考 　　每年国内众多的介入大小会议上，“并发症”专场总是人头拥挤、座无虚席，这是因为人们都是带着各自的恶梦、各自遇到的“并发症”困扰来寻求答案。每个展示的“并发症”病例和专家的精彩点评、见仁见智的经验介绍都会让人们如梦初醒、满意而归。 　　

  如果回顾“并发症”的变迁过程，就可以看出从PTCA年代的“急性内膜撕裂、急性血管闭塞、冠脉痉挛“走到今日的”冠脉穿孔或破裂、心包填塞、无复流、紧急外科搭桥术甚至急性心肌梗死、死亡“等并发症的风险升级，不难找出其中的原因： 　　

 1.“客观因素”对并发症的影响： 　　（1）随着适应证的拓宽，病人的复杂性、病变的复杂性、手术的风险性随之升高是导致严重并发症发生及变化的因素，尤其是未被保护的左主干病变、AMI的急诊PCI、ACS的早期PCI、血栓病变、CTO病变都是使并发症风险增加的病变； 　　（2）新技术、新器械本身的问题：新技术和新器械是随PCI的需要应运而生、相伴相随的，尤其突出的是：为攻克PCI的最后堡垒 —— CTO病变，导丝技术有了飞速发展，各种新型导丝问世，包括带亲水膜导丝和各种构造、各种硬度的导丝种类繁多；各种新的导丝操作技术包括双导丝技术、跷跷板导丝技术、平行导丝技术、多导丝斑块挤压技术、逆向导丝对吻技术等又大大增加了闭塞段的导丝通过率，从而提高CTO的成功率。 在技术娴熟的医生手里，这些都是好武器、好技术，但是在经验不足的医生手里可能就会导致种种并发症，真可喻为：成败在此一“丝”！ 　　

2. “主观因素”对并发症的影响： 　　（1）自二十一世纪以来，中国PCI事业发展迅速但又极不平衡，介入专业队伍的急速扩大又存在培训不到位和管理不规范，经验的成长速度赶不上PCI数量的增长速度； 　　（2）介入医生的成长曲线已超越了“循序渐进”规律，对PCI 的发展历程不了解，从跨入PCI的第一步就进到支架术或药物涂层支架的年代，刚学会做“冠脉造影”就立即学“支架植入”，对手里使用着的各种器械的结构、性能、操作技术和技巧、可能出现的问题及防范措施等等都没机会熟谙，就开始挑战各种复杂病变甚至“左主干病变”、CTO等，缺乏从“简单病变”积累经验的过程，这种“跳跃式”或“撑高跳”的成长方式势必使一些年青医生犹如置身“空中楼阁”。在缺乏经验又基础不扎实的同时却要面对各种复杂病变和复杂情况，这就必然导致术前和术中对并发症的判断能力不足和出现并发症时的应变能力和处理能力不强。另外，处于“初生牛犊不怕虎”和“急于求成或过于自信”，在胆大有余而思考不足的情况下，并发症也必定会随之而生； 　　（3）中国地域辽阔，PCI发展的极不平衡造成介入队伍的极其参差不齐，全国PCI总例数的近80%由20%的医院和医生完成。因此，相当部分的医院和医生每年完成的数量不足，势必会影响经验的积累和水平的提高，在“重数量、轻质量”的情况下，“摸着石头过河”就必然会增加并发症的可能性； 　（4）相当数量的医院导管室急救设备不全，准备各种介入器械的品种不全、数量不足，然而医生却要去攻克“左主干病变”、血管分叉病变、多支血管复杂病变甚至“慢性完全闭塞病变”，勇气有余而实力不足，难免要面临种种尴尬局面。 　　

综上所述，我们必须认识到：并发症与PCI技术以及从事技术的医生的综合能力是密不可分的。就PCI“技术”本身而言，尽管时至今日，器械已极其精良、技术已极大提高、经验已极为丰富，但面对各种复杂情况和病变，并发症也是不可避免的；但是，就PCI“手术”本身而言，并发症却不是不可避免的，很大程度在于掌握技术的“人”；更重要的是，就介入“医生”而言，从“并发症”来换取经验和提高水平是不可取的。PCI并发症不能绝对避免，但重要的是要善于总结正反两方面的经验和教训，尽快从“事后诸葛亮”变为“事先诸葛亮”料事如神，从而减少或防范并发症。 　　

“并发症”贵在“预防”，预防贵在“人为” ！