心肺听诊的技巧

发布于:2008-06-23 10:17

　　直至1816年,Laennec医师发明了听诊器，开创了著名的“间接听诊法 ”，才抛弃了用耳朵直接贴在患者胸部的“直接听诊法 ”，使听诊进入一个辉煌的时代。然而，由于近代高科技的发展，特别是超声心动图的广泛应用，听诊器逐渐被冷落，听诊技术逐渐被荒废，甚至成为挂在医生颈上象征性的标志物。人们会问：当今听诊器是否还有前途？最近有些胸部听诊培训调查发现，医学生和年轻医师的听诊水平另人担忧，有的学生甚至呼吁要“捍卫听诊器 ”，就不足为奇了。由于老一代医师所处的历史时代，缺少现代诊断技术与方法，加上当时严格的床边训练，使之掌握一些来得不易的听诊技巧与经验。趁我们还健在的时候，想与年轻医师交流一下有关胸部（心肺）听诊的一些看法体会。　　

一、实践中的感受　　尽管在高精尖诊断检查技术高度发展的今天，认真准确的听诊有时会给心肺疾病的诊断带来非常有价值的信息和线索，这样的例子并非个别，仅就笔者所经历的病例中举例如下：　　（1）一例心尖部闻及III/6级、高调、全收缩期、向腋下传导的杂音患者，第一次超声心动图检查未发现异常，后来再共同检查超声心动图时，发现二尖瓣前叶部分腱索断裂，一束狭窄的反流信号沿左房侧壁闪现，患者得到了确诊。　　（2）一例扩张型心肌病患者，两次门诊均听到明确的第一心音增强，通常情况下，扩张型心肌病第一心音多减弱，而该患者却增强，似显反常，心电图也未发现P-R缩短，难以解释。后共同复查超声心动图，发现患者有明显的二尖瓣环钙化。不仅解释了第一心音增强的原因，同时也发现了合并的心脏病变。　　（3）一例活动后气短的年轻女性患者，在北京市某大医院心脏科就诊，未发现心脏异常包括超声心动图检查），后来我院门诊，于胸骨左缘第二肋间听到II/6级收缩期喷射样杂音，P2亢进及S2固定性分裂，呈典型先天性心脏病心房间隔缺损的听诊所见，后经食管超声心动图检查证实了诊断。行心房间隔缺损修补术，痊愈。如果能重视听诊检查，就不至于在院外被漏诊了。　　（4）曾在门诊看一15岁女性患者，超声心动图检查仅描述主动脉跨瓣压差为10.2mmHg，前向血流较快，未提出诊断性意见。但在听诊时发现，在胸骨左缘第三肋间有典型喷射音和III/6级收缩期杂音，杂音高峰时间位于收缩早期，向颈部传导，以右侧为著，听诊所见符合“轻度主动脉瓣狭窄 ”诊断。　　（5）一例中年男性慢性风湿性瓣膜病患者，行二尖瓣和主动脉瓣置换术，术后多次复查发现心前区有双期杂音，疑主动脉瓣周漏，主动脉瓣反流。后当笔者检查时听到连续性杂音，疑主动脉窦瘤破裂入右室，后经过超声心动图检查证实。再次手术修补成功，痊愈出院。　　（6）一例29岁女性患者，因肺癌行左全肺切除术，术后2年逐渐出现呼吸困难和重度肺动脉高压（肺动脉收缩压>70mmHg）。通常情况下，年轻患者行一侧肺切除，肺动脉压仍保持在正常范围内或仅轻微升高，而该患者的重度肺动脉高压推测可能另有原因。在查体时除三尖瓣区闻及III/6级收缩期杂音，在右侧第二肋间锁骨中线附近听到一响亮粗糙的收缩期杂音，疑有肺动脉狭窄，后经增强电子束CT检查证实为右肺动脉干外压性狭窄。行支架置入术后，肺动脉压下降，杂音强度减弱，症状缓解，出院。显然，该患者的正确诊断主要归因于右侧第二肋间杂音的识别，所提供的重要信息。　　（7）一例年轻男性慢性风湿性瓣膜病患者，自江西省来京拟行机械瓣置换术。查体时肺部听诊两肺呈重度慢性阻塞性肺疾病（COPD）体征（特点）见后，估计已不适宜做开胸心脏手术。后经肺功能检测，证实了肺部听诊所见。该患者如能在江西省认真做肺部听诊，疑及COPD，在当地做肺功能检查，明确肺部疾病的诊断，就可以避免往返徒劳了。　（8）最近在某医院检查一例因劳力性胸闷、气短，拟行冠状动脉造影，以排除冠心病的患者。肺部听诊发现有较明显的COPD体征，推测症状似肺部疾病引起，与冠心病无关，后经冠状动脉造影证实冠状动脉正常，而肺功能检测有明显改变。　　以上几个例子说明，在临床工作中熟练的胸部听诊常会其到与现代仪器检查相辅相成的作用。　　

二、听诊器的价值　　（一）如上所述，准确的听诊与现代仪器的检查对疾病的诊治会起到相辅相成的作用，至于拟行心脏手术，如瓣膜置换术或冠状动脉旁路移植术等患者，合并COPD时，术前对其诊断和评估，听诊都是必不可少的，否则，不仅围手术期会遇到困难，而且，即使手术成功，术后生存质量也不会得到明显的改善。　　（二）我国是一发展中的国家，9亿人口居住在农村，目前农村缺医少药的状况尚未得到根本的改变，因此许多心肺疾病的诊断和疗效的评价在很大程度上仍依赖于听诊器。即使在城市里的大医院，甚至心肺专科医院首诊医师的初步印象诊断和进行有针对性的进一步仪器检查，也都决定于病史和物理检查，其中包括心肺听诊所见。　　（三）无论是在门诊还是在病房当看病人时，除了进行详细的问诊，并予以安慰以外，做认真全面的体检，特别是胸部听诊，常会给予患者及其家属带来良好的医师形象和亲切感，易于密切医患关系，是“问几句话”远不能达到的心理效果。　　（四）最经济的价格/效果比，如果能够较好的掌握听诊知识和技术在运用中所取得的信息，将会指导有针对性的实验室检查，避免一些不必要的昂贵仪器检查所带来的经济负担和浪费，特别是针对基层医疗单位和尚未脱贫的患者尤为重要，将节省下来的钱用于必要的治疗上，对当前减少因病制贫和合理应用医疗资源具有重要意义。　　

三、胸部听诊的要点　　为了熟悉和掌握胸部听诊，在实施听诊前要仔细全面的询问病史，进行其他方面的物理检查和了解有关的实验室检查结果，以便指导听诊和对听诊所见的做出正确的评估和合理的解释。以下仅就有关几点作简要的讨论

来源：医心网

上一篇：重磅｜中国自主研发心血管OCT系统正式上市助力PCI精准治疗

下一篇：全身体格检查『宝典』

相关文章:

评论列表：（评论 16 ）以下网友评论只代表网友个人观点，不代表本站观点。

2008-06-23 10:19:48 by: melody

3、获得性（adventitilous）呼吸音　　肺疾病时经常可听到多种获得性异常呼吸音，如湿罗音、干罗音、哮鸣音、爆裂音（velcro音）、吱嘎音及鸭鸣音等。不同得肺部罗音其产生的机制不同，反应肺的病理生理改变也不尽相同，因此对罗音，特别是湿罗音的描述应尽量周全，如部位、呼吸时相，各时相中的阶段（早期、中期、晚期）、性质、音调（频率）、响度、其周围肺组织的呼吸音以及与咳嗽、体位的关系等。　　（1）湿罗音：①在COPD患者，特别是中重症，由于肺泡通气量明显减少，且痰液粘稠（炎性渗出物），多积存在较大的支气管内，故其罗音的特征是音调低钝（低频）响度偏弱，分布不均，多出现在吸气的早中期，持续时间较短，一般不出现在呼气过程，罗音附近的肺呼吸音有不同程度的减弱和呼气时限延长。　　②而多数肺间质病患者，一方面肺简直增生使肺组织顺应性下降，时间肺活量增加，呼气时限变短，呼吸音成管状，另一方面，由于小叶或肺泡间隔增生变厚，影响淋巴液回流，渗入肺泡和小气道内，湿罗音主要发生在吸气中晚期（有时也出现在呼气早期），非连续性，时限较短（<20ms）频率较高（音调高脆）、响亮。使闭合气道突然爆破打开或开通的气道突然闭合所发出的振动，具有特征性。所谓“帛裂音（velcro音） ”。有些类型的肺间质疾病肺功能伴有阻塞性成分，听诊所见与典型者不同。在急性肺损伤或者成人呼吸窘迫综合症（ARDS）时，也可出现类似肺间质疾病的听诊所见，支气管呼吸音比肺纤维化时的强度稍弱，罗音音色稍低，响度略小，在吸气的中晚期出现，呼气相也可听到。　　③左心充血性心力衰竭，包括单纯舒张功能障碍引发的肺水肿患者，由于液体受重力的影响，罗音多发生在两肺的基底部，其罗音在肺内的垂直水平位，反应疾病的严重程度，音色介于肺间质纤维化和COPD之间，罗音一般较粗、较响、较大，出现吸气的中晚期，与COPD 的罗音迥然不同。根据病情不同（急性期、慢性期或恢复期），罗音的大小、性质也有所变化。当病情好转水肿，吸收过程或液体进入气道时也可以出现罗音。以上鉴别COPD患者是否合并左心衰竭具有重要意义。　　④目前单纯支气管扩张症已经比较少见，其典型的听诊所见是固定性较响亮的湿罗音，当重症支气管扩张症或合并其他肺疾病的明显支气管扩张症的患者，呼吸音多粗糙，呼气时限因肺间质增生或气道阻塞程度不同，可正常、变短或延长。罗音的发生与炎性液体有关，故罗音偏大、偏响，呼气相和吸气相的早、中、晚期均可出现，有时合并有干罗音、吱嘎音或鸭鸣音等，反应支气管受压或屈曲狭窄。　　⑤另外，湿罗音也可见于肺炎、肺实变、自身免疫性疾病、过敏性肺泡炎、透明膜病、脊柱后侧突等。　　（2）干罗音和哮鸣音：干罗音的特性为连续性，持续时间>20ms，低频（频率<200Hz）,其产生机制为气道部分阻塞，管腔变小，通过气流引起气道振动，发生音响。干罗音可呈现单一音调，也可出现多种音调。可局部发生，局限与胸部的一定部位，也可弥散在全肺叶听到。多在吸气过程出现，分泌物移动，咳嗽等常使干罗音的性质发生改变、消失或再现。　　哮鸣音为连续性，时间大于20ms，呈乐性，高频（频率大于400Hz）。发生机制与干罗音相似，其音调的高低与原气道内径的大小无关。哮鸣音的发生决定于气道的质量（mass）、气道的弹性、气流的速度及气道内径的变化。哮鸣音分均匀的单一性音调和多音调。可局部出现，也可全肺听到。多见于呼气相，也可出现在吸气相和呼气吸气相。值得注意的是：①严重的气道阻塞可能无哮鸣音或哮鸣音减小；②呼气与吸气相均出现哮鸣音者提示阻塞程度加重；③哮鸣音音调降低和强度增加表示支气管痉挛程度好转；④正常肺在最大呼气末可引起哮鸣音⑤小气道阻塞可不出现哮鸣音，因通过小气道的气流量太小，不足以引起气道振动；⑥听取哮鸣音的部位在气管处比肺野更容易听到；⑦随着咳嗽而改变特征的异常声音通常是由分泌物引起的。　　干罗音和哮鸣音发生在以下情况：①支气管痉挛：哮喘、COPD、肺栓塞、物理化学刺激（包括误吸）、囊性肺纤维化、类癌肿综合征；②气道水肿：支气管哮喘、COPD 、感染等引起的细支气管炎、肺水肿、物理化学刺激、囊性肺纤维化、③动力性积压：肺气肿、支气管扩张、囊性肺纤维化、气道畸形;④气管内外新生物、吸入异物；⑤肺分泌物、支气管炎（急、慢性）、肺炎、哮喘、支气管扩张。　　（3）病理性支气管炎（管状呼吸音）：相当与在正常气管和支气管处听到的声音，是由大气道内喘流引起。如在周边肺野听到，系肺泡实变或区域性肺萎陷，喘流传导至肺表面的声音。一般多在局部听到，肺叶或肺段，也可出现在一侧肺，常伴有较大的捻发因或帛裂音。经常发生在肺炎、肺不张、ARDS、肺纤维化、透明膜病等情况。　　（4）胸膜摩擦音：非乐性，类似用指甲刮皮革的吱嘎声，声音粗糙，低调，吸气与呼气相均可听到。常在胸膜炎早期和胸膜间皮瘤时出现，待胸腔积液增多，两侧胸膜被分开后，摩擦音多消失。　　最后，无论是心脏还是肺部听诊的掌握和提高，都有赖于理论与实践的结合，特别要学习有关的病理生理学知识和反复的临床实践，并需不断的“体验”、“领悟”和“升华”，才能掌握、运用重要而有价值的床边听诊功夫。参考文献 1、程显声心脏听诊的基础知识，正常和异常心音，心脏杂音，见胡旭东，于秀章《心脏听诊及心音图》，北京，人民卫生出版社，1981，21－31，37－81。 2、程显声，李清，姚震等，慢性阻塞性肺病肺听诊与肺功能，实用肺科杂志，1996，3（3）:18-20 3、Tavel M E.cardiac auscultation ,A glorious past-but doesit have a future? Circulation 1996,93(6):1250-1253 4、Adolph R J .in defense of the stethoscope.Chest 1998,114(5):1235-1237 5．Mangione S Nieman LJ.Pulmonary Auscultatory skills during in internal medicine and family practice .Am J Respir Care Med 1999,159(4):1119-1124 6、程显声，如何对待心血管病体征中国循环杂志 2000，15（2）：122－123 （中国医学科学院阜外心血管病医院程显声）（北京 100037）

<1 2 3 4