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非体外循环CABG患者3个月时移植血管通畅率低于常规CABG

发布于:2004-01-08 14:10    

最近一个随机研究表明尽管非体外循环CABG术和常规CABG术安全性相似,但3个月时移植血管通畅率显著低于常规CABG术。

主要研究者英国伦敦皇家Brompton医院的Natasha E Khan教授说,“使用体外循环的CABG术移植血管通畅率显著高于非体外循环者,非体外循环的CABG术仍处于起步阶段,3个月时的结果反映了这一外科手术的缝合和技术因素的长期时效,从中我们看出体外循环CABG术有较高的移植血管通畅率。”该研究结果首次发布在欧洲2002年心脏学会大会上,为非体外循环CABG术或不停跳CABG术提供了更多的危险效益数据,最终结果发布在2004年1月1日的新英格兰医学杂志上。

该前瞻性、随机、对照研究目的是比较非体外循环CABG术和常规CABG术在移植血管通畅率和临床预后上的差异。晚近非体外循环CABG术引起了人们的注意,原因是和常规CABG术相比,该手术操作部位稳定性和可见性较差,从长期效果来看这可能导致吻合口不够牢固。

为了比较这两种手术移植血管通畅率和临床效果,Khan和同事随机入选了104例患者,平均分为体外循环CABG术和非体外循环CABG术两组。随机分组由手术医生决定,因此每个外科医生的体外循环和非体外循环CABG术比例相似。在研究开始前两年参与研究的医生非体外循环CABG术的比率为13%。

术后即刻数据显示在术后6小时和12小时体外循环CABG术组的肌钙蛋白T水平显著高于非体外循环CABG术组,但该差异在术后24小时消失,研究者猜测肌钙蛋白T即刻升高并不代表心肌坏死或损伤。

两组患者的术后平均住院时间(LOS)都为7天,两组间出院时的不良事件率也没有显著差异。

3个月时,82例患者做了随访冠状动脉造影检查,体外循环CABG组患者有39例,非体外循环CABG患者有43例,在3个月随访期间不良事件发生率,包括住院率两组间没有差异,两组患者中没有死亡、心肌梗死或脑血管事件发生。

体外循环CABG组患者移植血管通畅率高于非体外循环者,该差异见于右冠和前降支搭桥术中。非体外循环组中有更多的患者使用了桡动脉,在桡动脉为移植血管组中体外循环组也有更高的通畅率。

3个月时移植血管通畅率

 通畅率  体外循环CABG组  n (%) 非体外循环CABG组   n (%)  p
 总通畅率  127/130  (98)  114/130  (88)  0.002
 前降支  40/40  (100)  35/38  (92)  0.07
 回旋支  35/37  (95)  33/38  (87)  0.25
 右冠  35/35  (100)  31/37  (84)  0.01
 内乳动脉  47/47  (100)  46/50  (92)  0.05
 桡动脉  22/22  (100)  26/34  (76)  0.01
 大隐静脉  56/59  (95)  40/44  (91)  0.42

Khan指出该研究入选的患者为多支病变,近半数患者有过心肌梗死,25%的患者左室射血分数低于50%。Khan说,“早期非体外循环CABG术入选的患者和临床实践中见到的有所不同,随着越来越多的患者倾向于接受介入治疗,CABG术研究入选患者更为困难。为了比较非体外循环和常规CABG术,和证明非体外循环CABG的效果,我们需要证明该手术在治疗难度大的患者中同样有效并使患者从中获益。

研究者承认尽管非体外循环CABG术还不能被广泛采用,但该手术在某些严格选择的患者中不失为一种有价值的治疗策略,尤其是那些靶血管条件良好但合并有严重疾病的患者。然而较低的通畅率可能引起人们对非体外循环CABG术长期效果的疑虑,这方面需要更深入的长期随访研究。

Khan说,“心外科医生是现实的、坦诚的,我们仍然在理解该新型手术的风险和获益初步阶段,非体外循环CABG术和常规CABG术有很大的不同,为了完整的了解该手术我们仍将需要5年时间。”

难以得出结论

在该研究的编辑评论文章中,波士顿马塞诸萨总医院的Thomas E MacGillivray 和Gus J Vlahakes教授说比较象这样高度专业的操作并得出结论很困难,尤其是结果不仅仅依赖于技术好坏本身,而且也取决于外科医生的能力。

Khan同意这一观点但说本研究严格控制了医生技巧方面的因素。她说“由于固有的原因很难将外科技术因素的影响从该研究中排除,但常规CABG术有98%的移植血管通畅率的结果表明参与研究的外科医生有高超的外科技巧。我们不认为外科医生本身的因素误导了这两种不同手术的差异。”

Khan承认非体外循环CABG术学习曲线是很曲折的,该手术和常规CABG术大有不同。她说准确的给出两种手术间通畅率存在的差异的原因将需要很多年。

尽管多数的CABG术中继续使用体外循环机,也有多个心外科医生支持使用非体外循环的CABG也会取得同样好的效果。但是MacGillivray 和 Vlahakes说必须要注意进行这方面的训练。

“非体外循环的CABG是一个高度需要长期学习曲线的技术,外科医生在掌握了常规CABG术后才能尝试该技术,一些患者诸如小血管、心肌桥血管、弥漫病变和钙化严重的冠状动脉等情况不适合行非体外循环的CABG术。
他们接着说外科治疗的选择必须能使患者最大程度的获益并最大程度的减低不良事件的危险。MacGillivray 和Vlahakes 总结说“非体外循环CABG术是一种很有价值的技术,那些存在体外循环相关并发症危险冠心病患者能从中获益,尤其是那些弥漫性主动脉疾病、肺部疾病、肝功能不全或出血倾向的患者,治疗方式的选择并不是为了竞争患者,而根据每个患者的不同情况选择不同的手术策略,以使患者从治疗中最大程度的获益。”



来源: 医心网
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