首都医科大学心血管疾病研究所所长、北京朝阳医院心脏中心主任杨新春教授比较系统地介绍了当前高血压的联合治疗研究进展。

　　杨新春指出，临床中采取联合用药方式治疗高血压病由来已久。因为早期的各类降压药，或是单独应用作用不佳，或是虽有显著的降压作用，但在其治疗剂量下会产生难以耐受的副作用或不良事件，所以高血压的治疗几乎总是需要联合使用两种以上的药物。

　　联合治疗模式不断发展

　　他回顾说，第一个尝试联合治疗高血压病的方案即阶梯疗法。这一疗法很简单，推荐对所有的高血压病患者首先使用一种利尿剂进行大剂量治疗；如果利尿剂无效就采用加一种拮抗交感神经的药物作为第二阶梯药物治疗；如果仍然无效则可采用加一种血管扩张剂作为第三阶梯药物治疗；为了将血压降下来，还可以进一步加药。

　　上世纪七十年代早期，阶梯疗法几乎成为标准的临床实践模式。后来不断有新的临床治疗假说被提出，其中较为突出的是高血压发生机制的容量——血管收缩假说。该假说提出，不同原发性高血压病人合并有不同程度的容量负荷过重或血管的收缩功能亢进，建议检测患者血浆中肾素的活性来选择更有效的药物。这些假说促进了更多的新药开发和临床应用。

　　联合治疗的表现多种多样

　　联合治疗包括多种药物以及多个剂量的联合。医生在治疗高血压病时，最多采用的一种方案是以一种药物开始，随后根据血压变化情况调整剂量，可进一步加用其它药物，并调整其剂量。

　　另一种方式就是生产各种固定剂量的复方制剂。实际上将几种不同的降压药小剂量地混合，制成一种固定剂量的药物。我国的复方降压片和北京降压0号就是由多种药物小剂量混合制成的一种固定的复方制剂。患者服用这类产品简单、方便，不需要一次吃很多片药。这类药物的最大缺点是医生不能根据病情分别调整两种药物的剂量。而医生更愿意自 己制订多种药物联合应用的方案。

　　利尿剂必不可少

　　杨新春介绍说，现在应用的降压药物主要有以下几类：利尿剂、受体阻滞剂、钙通道拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素II受体拮抗剂、选择性的受体阻滞剂、作用于中枢交感神经的药物、直接扩张血管的药物。这么多种类的药物，使联合用药有很多可能的组合，但利尿剂是多数联合用药的组合中必不可少的成分。

　　从临床角度看，利尿剂和ACEI有互补作用。由于ACEI有强大的肾脏和心血管保护作用，所以联合应用利尿剂和ACEI可使病人从靶器官保护中获益。

　　利尿剂也可与血管紧张素受体拮抗剂联合用药，如氯沙坦加用双氢克尿噻12.5毫克后，其降压作用出现相加反应。

　　利尿剂与受体阻滞剂的联合能使两药间产生降压的协同作用。近来在这种复方制剂中出现了两种药用量很小的组合，其中双氢克尿噻只用 6.25毫克。理论上利尿剂与钙通道阻滞剂的联合，很难产生相加作用，反而可能加重副反应。然而，在临床实践中，这种组合表现出相加的作用。其有关作用机理还需要深入研究。

　　利尿剂与交感神经阻滞剂的联合，出现在降压药物发展早期。这类药物中的许多品种的开发和广泛使用是在以阶梯疗法为标准治疗、以利尿剂作为首选治疗药物的时代进行的。如甲基多巴、利血平等与利尿剂一起组成一个固定剂量的复方制剂。

　　另外，临床上在肾功能不全、有难治性的液体潴留、对常规剂量或大剂量的单一利尿剂反应不佳时，还有用两种利尿剂联合使用的方式。主要组合形式是联合使用双氢克尿噻与保钾利尿剂氨苯喋啶。近来的证据表明，使用不含保钾成分的利尿剂，可能会导致高血压高病人心源性猝死的发病风险增加。

　　杨新春表示，新型降压药物的应用促进了联合用药的革新，现在有三种流行的配伍方式值得探索，它们分别是钙拮抗剂与受体阻滞剂、钙拮抗剂与ACEI以及ACEI与血管紧张素受体拮抗剂的联合。

　　联合治疗的利与弊

　　杨新春指出，联合用药治疗高血压病最显著的好处是增强了降压效果，其次是可避免不良反应。但临床上发现，开始药物治疗的高血压患者中有50%于一年内失访。失访原因之一就是规律服药会影响病人的顺应性。而固定剂量的复方制剂具有服用方便的特点，能够提高患者的顺应性。

　　在报告中，杨新春也提出了这样的疑问，如果两药联合能有更强的降压作用，是不是它们对血管组织就有更好的保护作用呢？这些疑问仍然缺乏临床证据来解答。