一个随机试验表明作为一种长期治疗，稳定型心绞痛患者常规治疗基础上加用长效钙拮抗剂缓释硝苯地平对无主要心血管事件生存没有影响，该药物是安全的，且似乎能降低冠状动脉造影和介入治疗的需要。缓释硝苯地平冠心病预后研究（ACTION）在线发表在Lancet杂志上，同时在欧洲心脏协会2004年大会上发布，并将正式发表在2004年8月31日的Lancet上。

研究的主席Philip A Poole-Wilson（英国伦敦帝国大学）说，“主要的发现是高血压和心绞痛中广泛使用的作用长效的缓释型硝苯地平（GITS）看是安全的，并没有任何死亡率增加的证据，这是关键所在。我们认为该研究表明钙拮抗剂尤其是缓释型硝苯地平在心绞痛患者中应用的进展，心脏病医生在转向其他治疗前应采用最佳的药物治疗。”

重要的争论

在90年代中期，围绕短效钙拮抗剂在心血管疾病治疗中的安全性展开了争论，争论的证据主要是硝苯地平尤其不适用于急性心肌梗死和不稳定型心绞痛，另有一些动物实验揭示了似乎合理的机制。随后荟萃分析将有害的说法延伸到长效剂型，其中之一是4年前 Curt D Furberg在ESC会议上发布的，于是展开了争论。

ACTION研究目的是证实长效剂型的硝苯地平即缓释型在稳定型冠状动脉疾病患者中的安全性，研究者说，“该研究独立设计并开展，并由一个不受约束的独立监控委员会监督。”共入选了7665例稳定型心绞痛患者，在最佳药物治疗基础上随机分为缓释硝苯地平（60mg每天一次）和安慰剂组。

Poole-Wilson说在平均4.9年随访中，两组间所有终点事件发生率均无显著差异，包括死亡、心肌梗死、心绞痛复发、新出现的心力衰竭、致残性卒中或外周血管再血管化。

ACTION研究的主要有效性终点

终点	缓释型硝苯地平	安慰剂	危险度(95% CI)	p
主要有效性终点 (每100人年发生率)	4.60	4.75	0.97 (0.88-1.07)	0.54

      
主要的安全性终点也无差异，包括死亡、心肌梗死或卒中，硝苯地平组共3825例中发生了562例终点事件，安慰剂组3840例发生了558例终点事件(危险度为1.01 [95% CI 0.90-1.14], p=0.86)，硝苯地平组所有原因死亡有310例（每100人年1.64例），安慰剂组是291例（每100人年1.53例），相对危险度是1.07 (95% CI 0.91-1.25)，P＝0.41，没有显著性差异。死亡率的结果表明没有有害的影响，Poole-Wilson说，以前认为钙拮抗剂增加心肌梗死发生率，本研究结果没有发现显著性差异，吃惊的是缓释硝苯地平导致新发心力衰竭和卒中显著降低。

次要终点心血管事件发生率和无手术生存时间在硝苯地平组也有显著降低，主要是由于冠状动脉造影和CABG的降低，尽管这些患者中外周血管再血管化有所升高，两组间PCI比例也无差异。

ACTION：死亡率和心血管事件、手术操作比率

终点	缓释硝苯地平	安慰剂	危险度 (95% CI)	p
死亡率、心血管事件或手术比率(每100人年发生率)	9.32	10.50	0.89 (0.83-0.95)	0.0012
冠状动脉造影	5.46	6.69	0.82 (0.75-0.90)	<0.0001
PCI	2.15	2.34	0.92 (0.80-1.06)	0.25
外周血管再血管化	0.79	0.63	1.25 (0.98-1.59)	0.073
CABG	1.62	2.06	0.79 (0.68-0.92)	0.0021

       
Poole-Wilson指出亚组分析表明不同亚组间主要终点相似，尽管基线高血压的患者更可能从缓释硝苯地平治疗中获益。

Psaty和Furberg的评论

Bruce M Psaty和Furberg为发表在Lancet杂志上的ACTION研究作了评论，他们都曾率先置疑了短效钙拮抗剂的安全性。在社论文章中Psaty和Furberg指出该试验的判读并没有反应无效假设，也就是说在ACTION中硝苯地平组和安慰剂组主要终点没有差异“需要慎密的判读，尽管合理的判断是在心血管事件预防中长效硝苯地平和安慰剂安全性相似，但该说法需要在已经使用beta阻滞剂或硝酸脂的人群以及95%的可信区间来判断，例如总死亡率可能降低9%或者增加25%。

他们说过去数十年中临床试验确定了钙拮抗剂在心血管药物中的有限的作用，预防心血管事件时当今美国的指南推荐在高血压、心力衰竭、稳定型心绞痛和心肌梗死中使用beta阻滞剂、ACE抑制剂、小剂量利尿剂、阿斯匹林和降脂药物，他们总结说，“长效钙拮抗剂合适的应用是：对beta阻滞剂或硝酸脂类药物无反应的有症状的心绞痛的二线或三线治疗；对利尿剂、beta阻滞剂、ACE抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂无反应的高血压的三线或四线治疗。”

J曲线效应

会议期间新奥尔良Ochsner临床研究所的Franz H Messerli应邀讨论ACTION试验，他说ACTION的结果确立了硝苯地平在稳定型心绞痛患者中的安全性，该药物能延长无心血管事件或手术事件的时间，这和ALLHAT研究不同，后者发现氨氯地平有相似的安全性，但不能降低心衰发生率，而本研究发现硝苯地平能降低心衰发生率。

但是Messerli指出在治疗组硝苯地平能降低血压，使收缩压降低6mmHg，舒张压降低3mmHg，“考虑到血压的降低，主要有效性、安全性和全因死亡率等终点上没有差异令人困惑，血压降低没有益处吗？”Messerli猜测主要终点没有差异的原因可能是治疗组间基线不平衡，或者由于ACTION研究组中患者使用降压药物或降脂药物充分治疗，因此难以发现改善。

尽管如此他猜测更可能是硝苯地平不降低主要终点或心肌梗死的危险，因为“可能的解释是舒张压降低的有害效应抵消了收缩压降低的有益作用，即J曲线效应。”Messerli回顾了三月在ACC会议上发布的INVEST试验，该试验表明最低舒张压组患者心肌梗死发生率增加，针对J曲线效应的反对观点，他说“某些人认为所谓的J曲线效应是错误的，ACTION研究者需要分析舒张压和心梗危险性间联系的形式。”

 

来源： 医心网