两个著名的心力衰竭专家在美国心力衰竭协会2004年大会上就心力衰竭试验的设计展开了争论，重点是是否应将死亡率作为心力衰竭试验的主要终点。

Duke大学的Christopher O’Connor反问听众，“我们为什么选择死亡率作为主要终点，很明显死亡率终点是确定性的、可重复的、无争论辩驳之余地的、意义重大的且是经济的。我认为现有的7种药物治疗表明能降低心血管疾病的死亡，这全都是建立在死亡率数据基础上。”

明尼苏打大学的Jay Cohn不同意这种观点，反驳说在心力衰竭试验中死亡率是个弱的终点，因为治疗目标不仅仅是挽救生命。一个目标是减轻症状并使患者在短期内感觉舒适，第二个目标是延缓疾病进展，降低住院率，并促进生活质量的长期改善，最后的目标才是延缓死亡。

Cohn说，“这三个目标是互相独立的，一种治疗可能减缓症状但可能加速疾病进展，并增加死亡的危险；也有治疗不能使患者感觉舒适，实际上可能使之感觉更糟糕，但是却延缓疾病进展并降低死亡。将延缓死亡作为唯一目标是对人们的误导。”

Cohn说在大型试验中的死亡率终点是治疗不敏感的、非特异性指标。另外开展死亡率试验以及确定死亡和治疗相关都不太容易，他列举了V-HeFT研究中的死亡例数。Cohn说“V-HeFT中第一例死亡是一个57岁男性，是被他情人的妒火中烧的丈夫击毙，这也可以称为猝死。然后是一个60岁患者，死于车祸，是心脏猝死导致的事故呢，还是因为他睡着而导致的事故？答案很明显。”

O’Connor说，“当我们审视Cohn教授的经历时，发现他相信死亡率终点，因为在该领域他发表了多个好的试验。在观察他为此次辩论准备的600个文章时，发现是V-HeFT 3出了问题。入选患者太慢、样本例数减少、终点的扩展以及非决定性的结果，这就是我们看到的他从死亡率终点向复合终点的转变。”

O’Connor说很多个使用复合终点的小型试验显示了益处，但是大型的更确定性的试验和这些结果矛盾。在很多情况下大型试验显示死亡率上存在错误，其他试验比如CAPRICORN试验显示死亡率上的有益结果，但是对复合终点没有有益的影响。

他说所有的安全性临床试验都是观察死亡率，“根据生活质量和替代性指标不能终止治疗”，其他死亡率终点的益处是需要监控较少，病例报告少，不需要终点委员会。O’Connor说，“死亡率是确定性的，能改变临床实践，是安全性的最佳评价指标，且相对便宜。能涉及更多的患者但更为简单。”

O’Connor强调说现在在心血管疾病中没有有效的替代性指标，他指出很多大型临床试验存在入选患者缓慢的问题，这包括BEST, SCD-HeFT, WATCH, ESCAPE, STITCH等多个试验，这使得开展大型的确定性试验相当困难。

Cohn对此予以驳斥，他说死亡率终点的一个问题是不能区分安全性和有效性，另外由于心力衰竭是一个慢性进展性疾病，全因死亡率并不能揭示治疗的机制。Cohn说，“我们应该充分利用疾病进展以及血流动力学异常方面的知识，以得出治疗反应更合理的评价，而不是简单的数生存例数。”Cohn举例说，所有患者疾病进展中都能监测左室重构，是一个合适的治疗评价终点。他说，这种联系是确定的，心室结构的重构是预后的指标，结构重构对治疗的反应也是支持治疗的一个指标。

他补充说较小规模的替代性终点试验需要的费用更小，并能为疾病进展提供更深入的透视，Cohn说，“死亡率为什么会称为心血管试验中的主要终点是个很有意思的问题。我认为我们没有能力监测疾病进展的说法是过时的。”