GUSTO-I研究中ST抬高型心肌梗死患者5年随访结果表明加拿大中再血管化较美国更为保守的策略对患者的预后可能有不利的影响，本研究中加拿大5年的死亡率是21.4%，而美国是19.6%。新的研究结果在线快速发表并正式发表在2004年9月28日的循环杂志上。

Alberta大学的Padma Kaul等认为该观察结果的最可能解释是两个国家中再血管化比例的不同，美国的再血管化比例大约是加拿大的3倍。Kaul说本研究反映了90年代早期的临床实践，最初GUSTO-I研究结果在1993年发表，“观察加拿大的再血管化比例就能发现有了显著的增加，因此某种程度上临床实践已经吸收了这一信息。”例如Alberta的再血管化比例比90年代早期增加了48%，在安大略也有同样的增加幅度。她说“但是我们知道美国在再血管化方面一贯更为积极，再血管化上两个国家还促在差异。”实践的改变是否会引起死亡率差异的消退还不清楚。

不确定的发现变得清晰

以前发表了GUSTO-I研究的1年随访结果，表明加拿大的死亡率比美国高0.4%，另外也有较低的功能状态和生活质量。Duke临床研究所的Daniel B Mark是该研究的高级作者，并是本文的联合作者。以前的研究产生了一些争论，引起了美国拥护者的注意，这些人当时强烈支持美国向加拿大的医疗卫生模式转变，Mark说，“该研究当然不会直接导致医疗政策的转变，但是我认为本结果对加拿大和美国高技术医疗资源消费系统间的差异不会带来明显影响的观点带来了一些对抗筹码。”

但是该研究中死亡率的差异“很小且是不确定的，我们不能从中得出更多的信息。”随着更充分的随访死亡率上更明显的差异开始显现，Mark说，“表明医疗上的差异会带来的影响不是微不足道的。”

Alberta大学的Paul W Armstrong也参与了以前和当前的文章，他指出随时间延长再血管化的益处开始显现出来。“从更长期的随访研究中我们可以看出可能在最初30天会有早期的危险，因此已经提前为再血管化付出了代价，然后就是收获其长期的益处。我认为这就是我们现在看到的结果。”他说，“尽管差异是中度的，当观察受到影响的患者例数时，我认为就值得注意了。”

5年后的结果

该研究观察GUSTO-I研究的5年随访的长期死亡率，使用的是个国立死亡索引和加拿大死亡数据库的关键数据。收集了入选该研究的23105例美国人和2898例加拿大人的死亡资料。美国的平均随访期是5.46年，加拿大是5.33年。美国患者的5年死亡率是19.6%，加拿大患者的5年死亡率是21.4%，有统计学差异(p=0.02)，在校正了基线特征后，加拿大患者有更高的死亡相对危险度(HR 1.17 [95% CI 1.07-1.28], p=0.001)。美国的再血管化比例是加拿大的三倍。

GUSTO-I子研究：美国和加拿大住院期间的再血管化率

手术	美国(%)	加拿大(%)	p
血管成形术	30.5	11.4	0.01
搭桥术	13.1	4.0	0.01

     
      再血管化比例上的差异似乎是两国间死亡率差异的主要原因，当再血管化比例作为一个时间依赖的协变量进入到基线Cox回归分析模型时，再血管化状况和较低的5年死亡率有显著联系(HR 0.72 [95% CI 0.68-0.77], p<0.01)，而入选国家不再是长期死亡率的显著预测因素(HR 1.07 [95% CI 0.98-1.17], p=0.14)。

Kaul说他和同事将继续观察GUSTO-I研究10年时的结果，观察两组死亡率差异是否会继续扩大。但是他们也计划开展一个当前数据人群水平的研究以观察在加拿大医疗模式的转变即较高的再血管化比率是否会消除两个国家中死亡率上的差异。

还不确定理想的再血管化水平

Armstrong说但是再血管化比例多少为最佳仍悬而未决，尽管两个国家都增加了再血管化操作，但加拿大的比例更要低于美国，而最佳的再血管化比例可能居于两个国家之间。在2003年美国心脏协会科技大会上他和同事报道了GUSTO V的分析，结果显示早期再血管化比例低于20%－30%和高的1年死亡率有关，Armstrong说，“我并不是说服人们在80%的患者中行再血管化治疗，但是该比例至少要超过20%。”

Mark同意这种观点，“现在还没有验证美国医疗资源利用模式的合理性，我认为本研究揭示最佳的再血管化水平可能居于美国和在GUSTO I期间加拿大模式之间。”

来源： 医心网