最近美国心脏学会和美国心脏协会发布了关于ST抬高型心肌梗死和非ST抬高型心肌梗死的治疗评定系统的提议，就该提议的得失引起了热烈的争论。

治疗评定的提议

1.入院时使用阿司匹林

2.出院时使用阿司匹林

3. 住院时使用beta阻滞剂

4. 出院时使用beta阻滞剂

5.充血性心力衰竭或 LVEF <40% ACEI 或ARBs

6. LVEF >40%或未测定  LVEF的患者出院 时使用 ACEI

7.  STEMI患者再灌注治疗 溶栓或 PCI

8. STEMI 患者溶栓开始时间

9. STEMI患者PCI开始时间

      ACC/AHA治疗评定特派组主席密西根大学的Kim Eagle说该评定系统是为了弥补推荐的指南和临床实践间的差距。“指南并不足够，我们必须要有个机制来确保指南的实施，这就是治疗的评定。”治疗评定得到了发展一整套工具使医生能对治疗进行回顾，以观察在循证医学为基础的治疗的使用上是否有高水平的超过率。

Eagel说，“比方说我们购买了一辆车，我们能看到其完整的记录，但是医疗卫生不存在这样的系统。”这是ACC/AHA首次发布这样的治疗评定系统，当前心肌梗死治疗措施正在发展，心力衰竭中的治疗评定系统也将在今年下半年发表。

Eagle指出，“那些治疗费用的承担者显示需要质量的改善，现在有向不同的质量赔付系统发展的动向。仅知道我们需要做什么已经不够，将来应对医疗质量进行证实和评定。”他说医生的目的是使用这些评定系统来改善医疗实践，“我们并不是从保险公司的角度看问题，而是从医生本身的角度。医疗保险和资助已经有它们自己的质量评定系统，对多个医院的医疗质量进行评定。但是我们的评定是使医生和医院就他们自己的医疗进行评价。ACC/AHA并不想保持这样的统计资料的中心数据库，每个医院可以有它们自己的评定，但是如果它们希望采用那么也可能利用该系统。”

和指南有何不同

由于这些评定是针对医院，Eagle说重要的是这些评定都是保守的，仅包含了确定无疑的治疗措施，这是和指南的主要不同之处，“科学的发展边缘领先于指南，而指南又领先于性能评定。质量评定系统仅包括指南中有充分证据的、可测定的关键性措施。不应包括没有被接受的措施，如果这样那么评定系统将没有用处。”他以住院前使用阿司匹林为例，“当然患者使用阿司匹林是应该的，但是我们并不总是知道是否使用了，医院是否可能会承担不是其过失的责任。”

新的治疗质量评定系统将发表在ACC和AHA的网站上，并邀请医生展开讨论，但是截止日期迫近，即9月20日。

一些心脏病专家已经在心脏在线上进行了评论，其中之一是Texuas心脏研究所的James Ferguson，他对STEMI和 non-STEMI采用一个质量评定系统表示了担忧，同时忽略了两种状态下多个有价值的治疗，他说“我认为这些评定将STEMI和non-STEMI 混在一起是过于宽泛，每个状态挑出质量评定是不可能的。”

Ferguson反对之处包括过分关注STEMI，没有提及他汀、氯吡格雷和戒烟，唯一提及的抗凝是阿司匹林，ACEI和ARBs推荐用于LVEF <40%的患者中，尽管ARBs不是non-STEMI的1A类适应证。

他说，“忽略了多个好的治疗，尤其是对于non-STEMI。我认为如果non-STEMI和STEMI有各自的质量评定系统可能会更好。”

他汀在哪里？

另一个对评定系统发表评论的心脏病专家是Brigham妇女医院的Christopher P Cannon，他尤其关心评定系统中没有他汀。他说，“我认为应该加入他汀，因为多个研究证实了其益处，而且大剂量的他汀能在两周内有效，起效要明显快于ACEI（在1年后效果才能表现）。”

印第安那心脏医生协会的Umesh Khot说他认为多数的评定是“恰当的”，但是他也有一些不同的观点，“所有心梗后患者使用ACEI有点奇怪，因为这些研究有不同的观点。另外没有他汀药物以及生活方式调整如戒烟以及心脏康复也应受到注意。”

Knot说，“心脏病社区来确定自己的预后评价是很关键的，因为费用承担者和患者对医疗质量的关注日益增加，因此该文件非常重要。”来自Duke 大学医疗中心的Robert A Harrington持相同的观点，“因为医保部门和医生对性能指标的联系日益紧密，因此性能指标非常重要。”

委员会的回应

对于这些评论，耶鲁大学的arlan M Krumholz，心梗质量评定委员会执笔委员会主席指出由于要担负公共责任，所以质量评定应该是保守的，“因此我们仅包括了完全确定是正确的措施。”他说，“质量评定应负责任，它们仅包括确定无疑的干预措施。”他说这和临床指南完全不同，“指南是建议性的，即使是意味着干预措施有益的1级推荐。这和干预措施确定有益的一致性意见还有所不同，如果你不这样作就是错的。”

性能评定措施最低限度能被认为是所有人都应该做，或者能提供最大限度的治疗。“我们不是说应该去做其它事情，而是如果不做其它的事 不应该承担责任。性能评定措施可以这样描述：如果不去做就是一种严重的渎职。”

对于他汀的问题Krumholz说，“所有的委员会成员都同意他汀是有益的，LDL应降低至100 mg/dL以下，但是这些性能评定是针对住院期间的使用，委员会讨论了在急性事件发生后数天或数周开始他汀治疗是否绝对必要。多数人认为应该在住院期间开始使用，但是根据目前的证据如果患者在数周后开始治疗也不一定为错事。我们的担心是如果我们将他汀包括在内，当没有在住院内使用时，其它的组织可能会小题大做， 因此我们认为这时将其包含在内是不合适的。”

对于氯吡格雷他说，“ACS中氯吡格雷的证据来自于一个研究即CURE，一些人对CURE研究证据的力度表示了忧虑，因此我们没有将其包括在内。我们仅仅包括了绝对肯定的措施，如果有人认为干预措施不合适，那么就不应包括在治疗性能评价中。”

Eagle支持Krumholz的观点，他说，“质量评定不应包含所有推荐的治疗，但是这是一个清醒的决定。我们已经有意识的保守了，如果我们是想来评价医生实践，我们不能包括有矛盾意见的任何东西。我们首先将1级适应证作为哪种干预措施应该被包括在内的基础，然后仅选择一些适合质量评定的措施。”

对于ARBs，Eagle说他们并不支持ARBs代替ACEI，但是对于因咳嗽副作用而不能使用ACEI的患者应该用ARBs来代替，“因副作用而不能使用ACEI时医生不应该对此承担责任，这就是我们将ARBs作为可选择治疗的原因。”

但是Ferguson对这些反应并不满意，对于确定性的解释他对心脏在线评论说，“旁观者明”。

对于他汀的问题他说，“有三个出院时的用药包含在评定中－阿司匹林、beta阻滞剂、ACEI（或ARBs），他们难道是不同意出院时使用他汀对STEMI 和NSTEMI有益吗？”对于ARBs，Ferguson指出该药物并不是1A类适应证，即使对不能耐受ACEI的患者，“在我看来，ARBs的数据还远不能说是确定性的，问题是一旦开启其它1A适应证之门，那么就有点靠不住了。”

另外他再次表达了他对STEMI和 NSTEMI联合评定的顾虑，“如果我们处理这些患者有所不同，那么对这些措施的评定也应保持一致。对STEMI包括了再灌注措施，为什么对NSTEMI就不能包括抗凝和再灌注措施？”

Ferguson说，“医疗质量评定是评价医疗质量的工具，我再次鼓励对这些问题展开讨论，并考虑将截止日期适当延长。” Krumhol说这些质量评定还没有最终确定，并将逐渐发展，“有很多重要的措施没有别纳入其中，但是随时间延长，会有更多的信息，这些措施也可能被纳入。我们对本系统发表的评论表示欢迎。”

来源： 医心网