DINAMIT研究表明心肌梗死后早期置入ICD不能降低死亡率的原因

发布于:2004-12-01 09:19

根据急性心肌梗死中除颤器应用研究（DINAMIT）的归因分析，急性心肌梗死后的患者迅速置入植入式自动除颤器且能发挥正常功能－无论是除颤还是抗心律失常起搏，这些患者死于非心律失常原因的危险性增加。

这些发现在美国心脏协会2004年会上发布，可能解释DINAMI主要结果明显的自相矛盾之处：和药物治疗的对照组比较，随机接收ICD治疗组有更低的心律失常死亡率，但全因死亡率并不减少。

多伦多圣麦可尔医院的Paul Dorian教授说，“我们发现多出的非猝死病例主要在除颤器组使用其除颤功能的患者。因此从某种程度上说除颤能挽救患者的猝死，但是会继续死于其他的原因。”

Dorian认为一种可能是在心肌梗死发生后迅速置入ICD的患者被ICD终止的恶性心律失常可能预示着患者会死于其他的心脏原因，他说，“在心肌梗死发生后最初6周如果有可能需要除颤器治疗，那么可能不会从ICD中获益。”但是正如更长心肌梗死病史患者中的ICD级预防试验证实的那样，心肌梗死后生存足够长的患者ICD治疗能降低全因死亡率。

DINAMIT试验的主要发现

DINAMIT入选了急性心肌梗死后40天内的674例患者，随机分为最佳药物治疗组和药物治疗加ICD组，平均随访2.5年。在ICD一级预防试验中最高危患者中，患者的LVEF <35%且心率变异性降低，Dorian说最主要的是“在心梗后第一周－10天间入选。”NYHA 心功能分级4级的患者被排除，主要结果发布在美国心脏学会2004年年会上。

DINAMIT和其他急性心梗后迅速随机分组的ICD一级预防研究结果不同，例如MADIT-2和SCD-HeFT确实显示ICD治疗能显著降低全因死亡率，但心梗和ICD置入的时间平均为1到数年。

对于此归因分析，DINAMIT患者随访中被分为对照组、ICD置入并继续接收适当治疗即除颤或抗心律失常起搏以及从未接收适当治疗的ICD置入组，结果表明在那些最终接收适当治疗的患者中全因死亡率和非心律失常死亡率显著增加。

DINAMIT 试验各组和ICD治疗状况间的死亡率

死亡率	对照组n=342	无ICD治疗组 Rx, n=273	ICD 治疗组Rx, n=59	P值	ICD组p值
所有原因死亡率 (%)	17	15	36	0.0008	0.0002
-心律失常组(%)	9	3	9	0.0069	0.027
-非心律失常组(%)	9	13	27	0.0002	0.0043

事后分析表明接收ICD适当治疗的患者有比其他ICD置入者更多的病情较重的证据，随访中这些患者新的非Q波心肌梗死、心力衰竭和不稳定型心绞痛的死亡率增加，这是唯一一组在心梗后最初6周LVEF没有显著改善的患者，他们的梗死指数更高，他们更可能有心肌梗死病史。

Dorian说，“该研究告诉我们心梗后早期有些患者病情较重，更不稳定，因此在最初6周使用ICD是个不成熟的决定。”

心肌梗死后新的不良事件

参数	对照组, n=342	无适当治疗的 ICD Rx, n=273	适当治疗的ICD Rx, n=59	P值
Q波 MI (%)	3	3	5	NS
非Q波 MI (%)	5	7	19	0.0007
HF (%)	26	22	44	0.0021
不稳定型心绞痛(%)	18	10	19	0.012
稳定型(%)	13	7	5	0.03