一个新研究显示钙拮抗剂氨氯地平能降低正常血压的冠心病患者的心血管事件危险性，ACEI 抑制剂依那普利也有类似作用，但效果要差。该研究即氨氯地平和依那普利限制血栓事件发作比较研究（CAMELOT）结果发表在2004年11月10日的JAMA杂志上。

该研究也包括一个IVUS亚研究，主要研究者克里夫兰医疗的Steven E Nissen教授说，“该研究首次表明降低血压对粥样硬化的效果。”Nissen等说他们的研究结果表明CAD患者理想的血压范围“可能明显低于目前指南的标准。”，在同时发表的社论中，佛洛里达医学院的Carl Pepine说，“这些吸引人的发现增加了何为预防冠状动脉粥样硬化进展的理想靶血压的疑问。”

Nissen说CAMELOT试验结果某种程度上是PEACE试验的补充，该试验两天前在美国心脏协会2004年科技大会上发布，他说，“CAMELOT和PEACE推翻了‘ACE抑制剂适用于所有患者’的神话。”

氨氯地平每治疗16例患者能避免1例不良事件，但主要影响“软终点”

Nissen等解释说尽管最近的临床试验表明了ACEI和钙拮抗剂在相对正常或临界正常血压的冠心病患者中的益处，但是在正常血压的冠心病患者中中降压药物的使用还存在争议。

在双盲、随机、多中心的24个月（入选患者在1999年4月－2002年4月）CAMELOT试验中降压药物在1991例正常血压（平均基线血压为129/78 mm Hg）的冠心病患者中的作用，“据我们所知，本研究中的血压在所有降压试验中最低，活性治疗时平均血压仅124mmHg。”患者接受氨氯地平（10mg）、依那普利（20mg）或安慰剂，另外274例亚组患者行系列血管内超声检查以确定治疗是否能降低粥样硬化进展。

主要终点是至首次发生不良心血管事件的时间，比如心血管性死亡、非致死性心梗、冠状动脉再血管化、心绞痛住院、心力衰竭住院、致死性或非致死性卒中或诊断为外周血管性疾病。

氨氯地平降低血压平均为5/3mmHg，和安慰剂比较心血管事件发生率相对降低了31%（绝对降低6.5%），依那普利也能降低血压，平均为5/2mmHg，但和安慰剂比较心血管事件相对降低为15.3%（绝对降低2.9%），并无统计学差异。

但Nissen指出最常见的主要终点是再血管化治疗，因此如果该研究能在更传统的、更窄的终点如死亡、心肌梗死和卒中上显示益处那么结果会更有说服力。他说，“虽然如此，氨氯地平的主要终点有明显降低，和安慰剂治疗的患者比较每治疗16例患者，在2年期间就能减少1例心血管不良事件。”另一个重要的事实是在理想治疗的模式下临床预后得到改善，随着大量的合并治疗如阿司匹林（95%）、他汀（83%）和beta阻滞剂（76%），“即使在理想基础治疗情况下降压治疗也有益处。”

心血管事件发生率

  
危险度的比较

不一定常规使用ACEI

SUNY Downstate医学院的Michael Weber教授在CAMELOT试验的评论中说他对该研究提出两点不足，第一个是正如研究者所说的，“氨氯地平在心血管事件方面的主要优势是心绞痛和再血管化治疗的降低，而氨氯地平是一个心绞痛药物，因此这表明这可能不是一个有意义的效应。”Weber也认为该研究中依那普利的剂量太低，“至少应该是每天 40mg，甚至可以每天80mg，他们应用的每天20mg剂量太低不足以阻断肾素血管紧张素系统。”

Nissen说，“我认为这是一个合理的批评，”但他还说，“我对氨氯地平和依那普利的比较并不太感兴趣，主要的终点是氨氯地平和安慰剂的比较。”

Nissen说他曾认为ACEI和他汀可能有同样的作用通路，因此CAMELOT研究中大多数患者使用他汀治疗可能意味着再给予依那普利就不会有太多的额外效应。这也可能是PEACE试验结果的解释。PEACE中在没有心力衰竭病史或左室收缩功能不全病史的稳定冠心病患者中另外给予ACEI群多普利对心血管死亡、心肌梗死或冠状动脉再血管化并无进一步的益处。这些结果和HOPE、EUROPA试验结果截然对立，这两个试验都表明另外给予ACEI在高危的冠心病患者中能有额外的心血管保护效应。上个月美国医生协会（ACP）在内科年鉴上公布了根据HOPE和EUROPA试验的指南，即所有冠心病患者都应使用ACEI。

Nissen指出CAMELOT研究人群“比PEACE范围更窄，患者在心脏导管检查中的冠状动脉闭塞程度更重，CAMELOT的不良事件发生率是PEACE的两倍，”但是他说，“我不认为在良好基础治疗的情况下在左室功能正常的患者中应常规使用ACEI。ACEI的假说本周遭遇了重大挫折。”

但是他也并不认为CAMELOT研究能足够推荐氨氯地平作为一线药物。“我们需要氨氯地平和其它药物在这些患者是否是更好的决策的更深入研究。”

Weber也同意如果患者已经使用他汀，“那么ACE抑制剂可能不是答案”。他认为不同情况下不同的药物可能有益，“例如血管紧张素受体阻滞剂在卒中中可能最好，钙拮抗剂在稳定粥样硬化斑块可能最好，而ACEI对心力衰竭可能最好。不能一概而论。”

IVUS亚研究：是药物的作用还是血压降低的作用？

IVUS亚研究显示氨氯地平组和安慰剂组比较动脉粥样硬化进展的趋势较低(p=0.12)，在收缩压高于均值组中进展降低更为显著(p=0.02)，和基线比较安慰剂组中IVUS表明有进展(p<0.001)，依那普利组有进展的趋势(p=0.08)，而氨氯地平组没有进展(p=0.31)。

Nissen说，“以前没有人提出降压药物能减慢动脉粥样硬化，”Weber同意这种观点，“这些发现令人激动，我们首次看到大剂量氨氯地平似乎能阻止血管性疾病。这是确实令人打开眼界，表明和降压无关的强化治疗能稳定血管性疾病，”Weber说氨氯地平可能有一些独特的特性，“但是我们需要证明。”他也提出钙拮抗剂和ACEI在预防粥样硬化方面可能有协同作用，应该开展两种药物的联合研究。

Nissen说他认为对动脉粥样硬化进展的效应“是降压效应和药物效应的结合，很难确定其机制，这些结果非常有开拓性。”

Pepine观察到同时使用氨氯地平和依那普利收缩压降低10mmHg时没有动脉粥样硬化进展，收缩压降低超过10mmHg时会有动脉粥样硬化的消退。“增加LDL胆固醇和不良预后增加危险性中也有类似的连续的联系。因此应该尝试将当今LDL胆固醇治疗的趋势扩展到降压治疗上，前者是越低越好，但是血压的情况可能会更复杂。”

还需要更深入的研究

Pepine说，“血压低于本研究的水平的冠心病患者中预后资料有限，同样冠心病患者中理想的血压水平并不清楚。INVEST和CAMELOT试验建议理想水平是低于140mmHg，可能在120mmHg左右的范围内。将来我认为我们应该将血压从140mmHg降到120mmHg，但CAMELOT并没有回答这一问题。”

Pepine继续说，“在被称为正常范围内不同的血压水平的益处和危险性以及不同的降压策略还需要更多的随机试验数据。但是CAMELOT的结果为未来的降压靶点为140mmHg以下的多种策略的研究指明了方向。尽管我们承认本结果的重要性，但我们知道在没有进一步试验证实的情况下这些结果还不足以推荐所有的正常血压的冠心病患者使用降压药物。需要更大型、也可能是更长期的正常血压的冠心病患者中降压试验，以探索其可能的益处。”