欧洲心脏协会（ESC）发布了新的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）新的实践指南，ESC第一次以一个特别工作组来决定不同病人亚组中PCI应用相关的获益和危险的支持证据水平。

作为特别工作组主席Sigmund Silber (Dr Müller 医院,德国慕尼黑)说，新的指南和美国指南有多个关键区别，该指南最初由ACC/AHA特别工作组作为PTCA指南在1993年发布，并在2001年对指南进行更新。

Siber说ESC推迟了指南的发布，等待过去几年多个重要临床试验结果，当特别工作组开始评价证据时，Siber说本来是想和ACC/AHA组成两个工作组，但被证明是不可能的，“从一开始就清楚的表明欧洲和美国间建立一个通用的文件是非常非常困难的，美国中的一条是法律顾虑，而做什么和如何做不太重。”

实际上欧洲的指南和美国指南在“机构和术者资格”题目上一致，Silber解释说美国的术者在没有急诊外科条件的诊所行PCI会面临医学法律问题，“我们的指南还没有这一点因为在欧洲我们认为这并不是大问题。”

术者手术量在美国也是个重要问题，但是在欧洲则不然，“如果仔细分析术者手术量，就发现最小手术量和预后并没有联系，因此我们的指南中并没有接触最小手术量问题。”

实际阅读指南

ESC PCI指南和ACC/AHA指南最重要差异之一是ESC指南相对较短，主要是特别工作组决定省略了“执行摘要”和去除了III类建议。

这些省略的结果是“整个文件变得更短、更精练，医生的抱怨之一是指南太长，没有人实际上能全部读完，他们仅阅读执行摘要。因此我们的指南大约是ACC/AHA指南的一半，我们希望因为不太长，人们能真的读完。

在ACC/AHA指南中，“III类建议”定义指的是“有证据和/或一般认识即该手术/治疗无效和在某些病例中会有害的状态”。

从某种意义上来说，III类建议实际上是“不推荐”，和“推荐那些本不希望推荐的东西是不合理的”，尤其是因为有害和无效之间有很大的差异。ESC PCI指南使用了和美国指南相似的分类即I, II, IIa, 和 IIb类建议，证据级别A、B和C，但省略了无效或有害的建议。

特别药物的特别建议

Silber说PCI主要适应证在美国和欧洲多少都相似，都非常强调支架。和美国的不一样ESC指南并没有详细论述药物治疗或CABG，他称之为“不再时髦了”，“欧洲指南包括了药物洗脱支架章节，而目前的美国指南没有。欧洲指南也对药物做了专门的建议，不是宽泛的药物类别，而是引用了专门的随机临床试验证据。

Siber说“这是ESC和ACC/AHA指南以及以前欧洲指南另一个有意思的区别，就是我们推荐特定药物，我们并不笼统讨论GP IIb/IIIa抑制剂，我们按药物名讨论。”例如对GP IIb/IIIa上游抑制指南规定tirofiban和eptifibatide更好，但对导管室开始使用的GP IIb/IIIa，我们推荐阿昔单抗和eptifibatide，但是不推荐tirofiban，原因是“没有临床试验证据”。

ACC/AHA 和ESC指南联合药物治疗还有其它的主要区别，其中一个是氯吡格雷，ESC指南推荐是稳定型心绞痛病人置入裸支架后再继续使用4周，放射治疗的病人继续使用12个月，药物洗脱支架的病人继续使用6－12个月。

ESC指南也包括直接凝血酶抑制剂bivalirudin的建议，指出可以用来代替普通或低分子肝素以降低出血并发症（2a 建议，证据级别是c），全体一致的建议在肝素诱导的血小板减少症（1C）中替代肝素，2001年美国指南中没有提到Bivalirudin，该药物厂家仍在和FDA讨论以批准其标签的改变，特定以新的合适剂量用于当代PCI，该剂量和适应征已经获得了欧洲CE市场批准。

溶栓和PCI比较

总的来说ESC PCI指南特别指出“PCI能被认为是几乎所有病变亚组中稳定冠心病和客观大面积缺血的所有患者有价值的最初再血管化形式，除外不能通过的CTO病变……PCI应保守的用于糖尿病多支病变和无保护的左主干病变。”尽管“药物洗脱支架的应用可能改变这一形势。”

欧洲指南指出在STEMI病人中PCI应是有PCI设备的医院住院病人的治疗选择，无急诊PCI条件的医院住院病人如果有溶栓禁忌证应积极转院，在胸痛发作最初3小时溶栓是PCI“可行的替代治疗”，至少在心肌挽救方面如此，但是直接PCI在预防卒中方面要优于溶栓。

特别工作组成员指出，“总的来说我们在胸痛发作最初3小时内在预防卒中上直接PCI优于溶栓，在胸痛发作3－12小时的病人挽救心肌和预防卒中上PCI优于溶栓。”

目前还没有随机试验证据支持易化PCI，欧洲的指南指出，但和其它指南不同欧洲指南特别指出所有行溶栓的病人即使是明显成功的溶栓－都应该行冠状动脉造影（必要时转院）并适时接受再血管化。

Silber说，“关键信息是如果是在一个没有PCI设施的医院，你应该备有一个网络，这样如果被病人溶栓，第二天病人就可以转院行冠状动脉造影，如果合适就做PCI。”

易化PCI就有所不同，Silber强调说，“这点上有大量争论，我想说的是在我们推荐易化PCI前，我们需要所有PCI的病人一半随机为溶栓、一半不溶栓的临床试验，到目前为止我们并不推荐易化PCI，我们推荐直接PCI，如果在最初3小时内做溶栓，就在第二天转院行冠状动脉造影。”

他还说FINESSE和ASSENT 4将明确回答易化PCI的问题。