中国医师协会循证医学委员会主任委员 胡大一

2005年3月16日美国医学会杂志（JAMA）发表了1994－1995年确诊的首次发作的急性心肌梗死老年患者（Medicare）158831例长达7年（平均3.6年）随访的全国人群队列研究。

该项研究评价了居住在具有较强有创性治疗（心导管室、介入干预或搭桥）条件，更多接受这些治疗的患者的远期预后（死亡率）是否优于不具备这些成本高而有创性治疗条件，而强化有循证医学证据的药物（以β阻断剂为标志）治疗的地区的患者。

一、 似乎“意外”，实在意料之中的研究结果
研究结果表明，强化药物治疗的患者预后获益。而常规使用成本高而有创伤性治疗技术可能不伴有超出优化药物治疗的总的人群获益。

二、 如何解释这一似乎“意外”而实在意料之中的结果？
1． 成本高的创伤性治疗技术改善预后的可能优势主要体现在急性心肌梗死的高危患者。而在有广泛使用这些技术条件的地区必然存在不分高危低危，过分或过度使用这些技术的状况。该研究还发现在这些地区医生更多地选择较低危险的患者进行创伤性治疗。实际上，在低危的患者群，充分使用有证据，可改善预后的药物（β阻断剂、他汀、阿司匹林、血管紧张素转换酶抑制剂）时，创伤治疗技术进一步获益的可能性极少，加上创伤技术本身导致的并发症与死亡，大大抵销了创伤技术可能在高危患者中的获益。
2． 急性心肌梗死的直接介入（球囊扩张和支架植入）开通梗死相关的血管挽救心肌和挽救生命的价值和获益程度强烈依赖于有效干预距发病的时间，到达医院的患者静脉溶栓与介入治疗对预后的影响没有显著差异。到达医院至球囊开始扩张时间超过90分钟时，介入治疗无明显优势。延误时间，不能及早进行介入治疗，心肌会发生不可逆转的坏死，这时即使使用最好的支架开通血管，犹如用先进的灌溉设备去浇灌不长庄稼的不毛之地，几乎没有意义。使用支架的成本相同，治疗时间越晚，挽救心肌和生命的程度越小。
    创伤的介入技术优于早期溶栓药物治疗仅见于40％的高危心肌梗死患者。
3． 创伤介入技术是否获益和获益程度还取决于治疗医院的医生的经验与水平。在每年治疗患者的数量少，经验不足的医院，介入治疗的并发症和技术相关的死亡率相对较高，自然消弱了技术可能获益的程度。

三、 研究结果对我国救治急性心肌梗死的启示
1． 创伤性介入技术发展迅猛，我国越来越多的医院，包括地区、县级医院都在引进大型血管造影机，纷纷开展冠心病介入治疗，包括急性心肌梗死的介入治疗。医生的培训与准入，机构与设备的评估与准入势在必行。
2． “硬技术”如何“软着陆”？
尽管我自1995年开始大力提倡和积极推广胸痛中心和绿色通道的急性心肌梗死救治概念与服务模式，真正把“时间就是心肌，时间就是生命”落到实处的单位并不多见。
    有些医院，包括我工作的医院，并不真正具备一天24小时，一年365天随叫随到，召之即来，来之能战的救治队伍。
医保尚不配套，谈治疗费用消耗大量的时间。不交够费用，不开通的现象并不罕见。
    患者起病后未及时呼叫急救系统，或在一些不健康动机支配下，患者被无序转送和流动，先把患者送到不具备救治条件的医院，当这些医院无法有效救治危重的患者时，又把患者向大医院转送的现象屡屡发生。
    这些问题绝不仅仅是技术性问题，它们涉及的都是医疗卫生体制，公共卫生政策，疾病防治干预模式和医疗服务系统改革的深层问题。
3． 是否所有的急性心肌梗死患者都需创伤介入？
如何掌握创伤介入技术的适应证范围，集中做好高危患者的干预。对低危患者是否作这些有创介入治疗？
4． 对成功接受介入治疗的患者，一定要认真作好术后的综合管理，在二级预防的平台上综合预防、康复、精神心理（关注焦虑、抑郁）的干预、系统随访和社区互动。用好有证据，有预防作用，可改善预后的药物。我们的医生，我们的团队都应从技术操作型（procedure-based）向系统的疾病管理型（disease-management）转化。
5． 我国幅员辽阔，经济发展程度差别极大，大部分地区不能开展创伤介入技术。在这些地区如何开展好溶栓，切实用好阿司匹林、他汀、β阻断剂和血管紧张素转换酶抑制剂，完全可以给当地急性心肌梗死患者带来预后改善，降低死亡率的切实利益。
6． 我国不仅要不断引进、发展和推广新技术，尤其高成本创伤技术，而且要重视对这些技术应用实效的评价。这对于我们这样一个发展中人口大国，如何合理使用卫生资源，避免高成本技术的不适度、过分使用，甚至滥用具有重要意义。我们需要培养一支高水平的专业评价队伍，政府应加强对这方面研究的支持，如立项和给予研究基金的支持。

 总之，我们并不是说先进技术不好，应该强调的是如何使先进技术真正早期到达高危患者，给其带来最大的获益。而对于低危患者，在充分使用有证据药物的基础上，应该探讨一下其接受有创介入治疗的指证。治疗医院医生的经验与水平对患者预后起关键性作用，探讨如何提高基层医生药物治疗水平也很有意义。规范有创介入治疗技术才可能最大程度地保护患者的利益，真正体现有创介入治疗的优势。利用医疗保险制度或相应的法律法规规范约束有创治疗技术，还是尽快推进有创介入治疗准入制度的实施，采取那种措施还有待进一步探讨。

我们提倡科学、适度、规范地采用最先进的技术，使最先进的技术发挥最大的效益，到达最需要的病人，最大程度地保证患者的利益。希波格拉底的一句名言“不要对病人做的过多”仍能带给我们非常多的启示。