许多急性心梗领域的专家都对ASSENT 4 PCI研究的预实验结果感到困惑，后者显示溶栓加PCI组的出血外事件率高发。

这是一个旨在比较在PCI术前使用tenecteplase（TNK）溶栓和单纯PCI术效果性的研究，在研究开始前的工作中，学者们进行了此次预实验，他们观察到溶栓加PCI术组的死亡率高于单独PCI治疗组，尽管其效果性与大规模的溶栓研究相当。

ASSENT 4研究决策组就此发表声明指出，在观察了首期1635名患者后，小组决定于2005年4月21日暂停这一研究。学者称，“鉴于随机入PCI组的患者的临床表现明显优于对照组，TNK加PCI组的死亡率明显高于实验组，所以目前暂停研究。”

声明还指出：“于其他正在进行的所有研究一样，这一决定是基于初步的数据做出，在此时刻，执行委员会迅速收集了错误和不完整的数据，我们还将继续对预后相关信息和基线入选条件进行审查，以发现两组间出现这种差异的潜在因素。当分析完成时，研究将在此启动。我们希望目前的STEMI治疗指南不会受到这一研究的影响。”

研究首席负责人，来自Leuven大学的Frans Van de Werf教授指出，在获得更多分析数据前他不愿过多评论，但是他明确表示，尽管研究被暂停，但并不意味着永久终止。他确信暂停的原因与出血几率的差别无关。这使很多专家感到困惑，因为，两种策略合用的最主要并发症被认为主要将是出血反应。

血小板活化？

来自克里夫兰中心的Eric Topol教授并未对结果表示出惊讶，他说：“一段时间以前就有研究证明将溶栓和PCI协同使用是错误的做法，如GUSTO-V研究。但我们需要对此进行确证。过渡性溶栓是可行的，也是具有吸引力的，但溶栓的prothrombotic效果则与血管介入治疗相悖。”

Prothrombotic效应是指在溶栓过程中导致的血小板活化效应，这也就是为何在溶栓治疗中经常需要加入阿司匹林治疗的原因。但至今尚没有研究对此进行确证。

来自Bichat医院的Gabriel Steg解释说PCI前进行溶栓，至少在理论上，能够导致斑块内出血和增强血小板活化，这将导致不良反应率的增加。尽管TNK治疗对血小板凝聚活化的作用还不非常肯定，但研究中的确观察到了这种作用的可能存在。

“令人困惑不解的结果和决定”

Steg在接受HeartWire采访时说，他认为暂停研究是值得商榷的，特别是脑出血并非导致事件率不同的首要原因时。但他说需要更多的数据才能做出最后的决定。来自Beth Isreal Deaconess医学中心的Duane Pinto教授同样对声明感到不解，他说：“患者在溶栓后常常死于颅内出血，复发性心梗和心衰，如果出血几率并未增加，则PCI术应针对复发性心梗问题，而心衰也会由于心梗面积的缩小有所改善，这一结果实在是很令人费解。”

Pinto还对血小板活化能够导致事件率增加的说法感到不解，他说：“血小板的活化的确存在，但PCI之前对此已经给予了处理。”每个接受支架的患者都会服用氯匹格雷，并对溶栓可能导致的prothrombotic效应进行双重保护。Prothrombotic效应将加重支架内血栓，这种情况很难在两组间分辨，因为他们都在术后使用氯匹格雷。

来自明尼安那波利斯心脏中心的Tim Henry教授表达了同样的看法，说：“我们必须认识到研究在此刻已经暂停，应该在收集更多数据后再做出评论，但是就我的看法，如果出血几率没有增加，那么联合组的事件率就不应该增加。这种结果可能来自于入选患者的差异，基线条件的不同可能将导致结果的误差。”

易化PCI可能并非最好的选择

PCI前进行溶栓治疗被称为“易化PCI”，它旨在延长一期PCI的治疗窗时间，目前，一期PCI被认为在降低心梗后的死亡率方面比溶栓术更有效，但只有在短时间内能够接受到治疗的情况下，因此这一策略只有在患者发病时接近导管治疗中心时才有效。人们希望在救护车上的预先溶栓能够延长患者接受一期PCI的有效治疗时间，以便增加这一有效手术的可能性。

Henry指出如果ASSENT 4研究的结果被证实，那么将是一件很令人失望的事情。“在去往导管室的路上将动脉开放是一个很吸引人的假设，也有些小规模研究支持这一做法，但我们需要更多的确证数据，以证明这是安全的，可行的做法。”

来自Brigham and Women’s医院的Chris Cannon教授指出溶栓与PCI联合的策略在早期研究的表现并未达到预期，无论TAMI 1，TIMI 2A还是ECSG 1都显示二者很难协调，我们希望在今后的研究中找到机会。

Cannon称：“如果在两个小时内能够进行一期PCI，并在急诊部接受到阿司匹林、600mg氯匹格雷、肝素和血小板糖蛋白IIb/IIIa抑制剂治疗，那么这一治疗是最佳选择，如果没有较近的导管室可以去，那么患者应该接受阿司匹林，300mg氯匹格雷，肝素和tenecteplase治疗。

其他正在进行的研究

另外两个观察PCI和溶栓协同使用的研究正在进行中，它们是FINESSE和CARESS。Pinto指出：“我们应该等待FINESSE和CARESS研究的结果，看看它们是否能够带来确证性的数据。”