SENIOR PAMI: Primary PCI not better than lytic therapy in elderly patients

        一个 ≥ 70 岁的老年患者队列的研究发现直接血管成形术和溶栓治疗比较并没有降低 30 天的死亡终点或致残性卒中。但当加入再梗塞时，血管成形术优于溶栓，能降低联合次要终点包括死亡、致残性卒中或再梗塞。

       该研究即老年人心肌梗死直接血管成形术 (SENIOR PAMI)10 月 19 日在 TCT 2005 上发布，负责人 Cindy Grines (William Beaumont Hospital, Royal Oak, MI) 指出 PCI 的益处在 70 － 80 岁的患者中有限，有一个分析揭示这些患者中有强的有益趋势。而超过 80 岁的人无论再灌注策略如何预后都不好。

       Grines 说，“直接血管成形术确实有一些好处，能避免老年人脑出血，降低再梗塞和复发缺血。至少在本研究中直接 PCI 的益处限于 70 － 80 岁的老年人，但更老的患者无论再灌注策略如何，预后都很差。”

        另外在不能做直接 PCI 的偏远地区要重新考虑，如果 PCI 前要耽搁 3 小时，小剂量肝素的溶栓治疗以及营救性的 PCI 对这些老年人来说是的合理选择。

       老年患者是一个被忽略人群

        在发布 SENIOR PAMI 研究结果时 Grines 解释说以前的 PAMI 研究已经表明老年急性心肌梗死患者 PCI 成功率降低，出血增加， 卒中危险增加， 肾功能衰竭和死亡也比年轻患者 PCI 增加。老年患者通常有更多的多支病变，更低的射血分数，梗死相关动脉获得 TIMI3 级血流的比例也降低，这些因素使得老年人 PCI 更据挑战性。

        目前只有很少的研究比较老年患者的血管成形术和溶栓治疗，现有研究结果不一致。随机试验的荟萃分析表明无论策略如何年轻患者表现都更好，但超过 65 岁的患者死亡危险增加，尤其是溶栓治疗的患者。 Grines 指出老年人血管成形术的危险也增加，但是只有在近 80 岁或以上的患者中才会出现危险。

        鉴于此 SENIOR PAMI 研究比较年龄 ≥ 70 岁患者的直接 PCI 和溶栓治疗，所有患者心肌梗死发生时间为 30 分钟－ 12 小时，并适合溶栓治疗。研究排除收缩压 >180mmHg 和舒张压 >100mmHg 以及使用华法令治疗的患者。

        因为患者入选的问题该试验被提前终止，计划入选 530 例患者，但少了 47 例，因为 2004 － 2005 发表的一些研究表明 PCI 治疗急性心肌梗死具有优势，所以入组的患者锐减， Grines 指出在美国患者入组更为严峻，多数医生都相信 PCI 的优势。

        该研究结果表明直接血管成形术在老年患者中和溶栓治疗并没有统计学上的优势，尽管直接血管成形术不能降低 30 天死亡或致残性卒中的主要终点，主要是因为研究样本量的不足， 但直接血管成形术在降低次要终点即死亡、致残性卒中或再梗塞的联合终点上优于溶栓。

       SENIOR PAMI ： 30 天结果

   SENIOR PAMI ：年龄 70 － 80 岁患者中的 30 天不良事件

       在根据年龄的亚组分析中， SENIOR PAMI 研究者确实发现了直接 PCI 优于溶栓之处，在 70 － 80 岁的患者中死亡非显著性的降低 38% ， 死亡 / 脑血管意外非显著性降低 36% ，而死亡 / 脑血管意外 / 再梗塞降低了 55% 且有显著性。在年龄超过 80 岁的患者中没有发现一种策略优于另一种之处。

         Grines 说住院期间不良事件发生率低于预期，直接 PCI 在降低缺血、靶血管再血管化和再梗塞上优于溶栓。“作为心脏介入医生，我们经常会遇到病情很重的老年患者，这些人可能有老年痴呆、长期卧床、来自于养老院或肌酐水平提示有肾脏疾病，如果我们不想把这些患者送入导管室，我们就有可能成为罪人。现在好了，今天的证据表明即使我们做的尽善尽美，一些老年人仍旧会死亡，这些人可能不是心源性休克。因此我认为作为临床医生我们需要做出哪些患者不适合血管成形术、溶栓治疗也有同样效果的更好决策。”

        Grines 说并不是因为 PCI 比预期的要糟糕，而是因为溶栓治疗比预期表现的更好，可能是因为小剂量肝素 (60 μ/kg ，极量 4000 μ) 的安全性以及补救性 PCI 的使用。她仍旧相信直接 PCI 是 STEMI 的首选策略，尤其是年龄 < 80 的患者。如果没有直接 PCI 的条件或者转院时间太长，那么溶栓就是合理的选择。

    在美国开展直接血管成形术的困难

        SENIOR PAMI 的预定讨论者 Stuart Pocock (London School of Hygiene and Tropical Medicine, UK) 赞扬了该研究参与者的努力，他说确定老年人直接 PCI 还是溶栓是个很重要的问题。

        Pocock 说 SENIOR PAMI 研究者得到的结论即直接 PCI 是年龄 < 80 的急性心肌梗死患者的首选要根据不同的背景，并不是所有的卫生系统都有能力即时的行直接 PCI ，需要更深入的研究来确定其它国家，尤其是欧洲也能获得相似的结果。

        Pocock 指出他“知道自己攻击了多数的亚组分析”，警告是必要的，尤其是解释 < 80 的患者亚组分析，另外按照死亡和非致残性卒中的主要终点，他认为需要近四倍于该研究的样本量。 Grines 说他们低估了需要入选的患者数量，主要原因是溶栓组不良事件低于预期。