No clinical gain from subbing ARB for ACE inhibitor for BP-lowering in CAD population

2007年11月7日讯

　　佛罗里达奥兰多消息－在2007年美国心脏病学会（AHA）年会上公布的一项随机临床试验结果表明：在有明确的冠心病人群中，用ARB替代ACEI在分阶段复合治疗高血压的方法，在心血管临床结果上没有差别。虽然该试验的不足是试验设计包括开盲药物治疗，但是有一些令人满意的次要结果，包括伴有肌酐清除率降低的患者应用以ARB为治疗基础的已有临床受益迹象，这表明ARB可能在避免患者新发糖尿病方面有保护作用。

　　这项研究结果，更为迫切地要求进行进一步的临床试验来评价在冠状动脉疾病和轻到中度慢性肾功能不全患者中，应用基于ARB为基础的抗高血压治疗患者获益情况。Hiroshi Kasanuki医生对心脏在线讲道。

　　正如Kasanuki医生观察到的那样，日本心脏协会坎地沙坦在冠状动脉疾病中的评价的临床试验（HIJ-CREATE）的报告中指出以ARB或者ACEI为基础的治疗策略观察4年主要终点MACE（主要心脏不良事件）没有差别。MACE包括心血管死亡、非致命性心肌梗死、和以下中的任何一种需要住院治疗的情况：不稳定心绞痛、心力衰竭、中风或者其他心血管事件。

　　所有患者中大约有一半肌酐清除率<60ml/min,然而，基于坎地沙坦方法治疗组MACE风险降低21％（p＝0.039），整个研究人群中新发糖尿病发生率多降低了63％（p＝0.04）

　　组委会主席Gordon Tomaselli医生(Johns Hopkins University, Baltimore, MD),对心脏在线说：“对亚组分析结果应谨慎，这些次级发现是吸引人的，尤其在糖尿病方面。比如对糖尿病前期的患者和慢性肾功能不全的患者一样可以使用这类药物。”

　　该项研究入选了2049例高血压患者（定义为收缩压>140 mm Hg，舒张压>90 mm Hg，或者正在服用抗高血压药物）和造影诊断为冠状动脉疾病的心功能保持良好的患者，其中35％的患者患有急性冠脉综合征，其他的为稳定性冠心病；大约三分之一的患者有心肌梗死病史。该研究排除了血浆肌酐>2.0 mg/dL的患者。

　　患者随机分到坎地沙坦或者ACEI药物组，接受标准的抗高血压药物治疗，当分组决定后根据不同患者的情况加用一种肾素血管紧张素系统阻断剂。

　　HIJ-CREATE药物治疗策略4.2年中期随访结果：

终点 基于坎地沙坦治疗组n＝1024（％） 基于ACEI治疗组n＝1025（％） RR（95％CI）坎地沙坦比标准治疗 p值
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MACE 　　25.8 　　　　　　　　　　　　　　28.1 　　　　　　　　　0.89(0.76-1.06) 　　　0.19
再血管化 　25 　　　　　　　　　　　　　　　26.6 　　　　　　　　　0.92（0.77-1.12） 　0.41
新发糖尿病 1.1 　　　　　　　　　　　　　　　2.9 　　　　　　　　　0.37（0.15-0.94） 　　0.04
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说明：主要终点：MACE（主要心脏不良事件）包括心血管死亡、非致命性心肌梗死、和以下中的任何一种需要住院治疗的情况：不稳定心绞痛、心力衰竭、中风或者其他心血管事件。

　　Kasanuki告诉心脏在线参与该研究的临床医生均按照日本高血压治疗的标准方法，由钙通道阻滞剂起始，然后β受体阻滞剂，随后是ACE抑制剂或者ARB中的一种，直到血压达标。在HIJ-CREATE研究中，血压治疗靶目标是SBP<130mmHg,DBP<85mmHg。

　　“基于ARB方法降压治疗明显降低与药物相关的不良事件（p＝0.027），与ACEI治疗组比较ARB治疗组有更少的患者停药（P<0.001）。”这其实没什么惊奇的，ARB组患者发生咳嗽的副作用明显减少（P<0.001）。在头晕、高血钾或者肝功能异常方面两组没有差别。Kasanuki说道。

　　通过肾功能分析HIJ-CREATE研究,MACE危险比  （坎地沙坦组 vs ACEI组）

肌酐清除率 　　危险比 (95% CI) 　　 　p 值
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<60 mL/min  　　0.79 (0.63-0.99) 　　　0.039　
>60 mL/min  　　1.04 (0.81-1.34) 　　　0.764
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　　总的来看，这些发现与VALIANT研究的结果一致，VALIANT研究入选的是急性心肌梗死的患者，得出的结论是在减少心血管事件方面ARB至少和ACEI一样有效。根据参加Kasanuki的报告的讨论者Beatriz L Rodriguez医生发表的见解。Rodriguez曾是Honolulu Heart Program的共同负责人。Rodriguez的观点与HIJ-CREATE研究建议的一样，基于ARB治疗的方法，可能更适合同时患有冠状动脉疾病和高血压的患者。尤其是那些轻到中度的肾病患者和小部分糖代谢异常的高危人群。

　　（阜外心血管病医院　高立建　编译）

　　（来源：www.theheart.org）